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1、,病例,病例,胎儿娩出后24h内阴道出血量500m，剖宫产时1000ml 产后1-2h内，发生率最高，危险性最大,产后出血(PPH),产后出血(PPH),孕产妇死亡的最主要原因。 “二孩生育政 策”。妊娠合并胎盘植入、 前置胎盘、 瘢痕子宫。发生产后大出血风险增加。,妊娠期血液系统的特点,血容量增加 ，红细胞数量增加 高血容量，生理性贫血 白细胞总数增加，以中性粒为主 血小板变化不大，有些孕妇，逐渐减少 凝血因子增多，高凝 血浆纤溶活性在妊娠后期明显降低,抵消分娩时的部分出血，有利于出血控制,DIC，血栓,产后出血病因,子宫收缩乏力：多产、多胎、巨大儿、产程延长、各种妊娠并发症和合并症、产妇心
2、理因素 胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入（胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入）、胎盘部分残留 软产道裂伤：子宫颈或子宫体裂伤、阴道、会阴部 凝血功能障碍：原发性血小板减少、再障、肝脏疾病；产科并发症（胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期、死胎）-DIC,失血量的评估,血红蛋白在正常范围的孕产妇，可耐受500ML的失血量而无症状 准确估计失血量并非易事 肉眼评估极不可靠，往往被低估,称重法：失血量（ml）胎儿娩出后接血敷料湿重（g）接血前敷料干重（g） /1.05 容积法：收集血液，测量 面积法：接血纱布血湿面积，粗略估计 休克指数法（SI）：SI 脉率/收缩压，0.5正常，0.5-1：失血量约为20%
3、-30%；1-2：30-50%；2：失血量大于50%,临床表现与失血量的关系,20%以下：神志清楚，口渴，皮肤凉，心率100以下，收缩压正常，脉压差小，尿量正常 20%-40%：表情淡漠，口很渴，皮肤苍白，脉100-200，收缩压小于70-90，尿少 40 %以上：意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白、冰凉，脉速而细弱，收缩压小于70或测不到,产科出血休克的诊断,诱发因素：病史、伴随表现 临床表现：皮肤温度、湿度，甲床再充盈速度，尿量，神志 生物化学：Lac、SvO2、 ScvO2、 血流动力学：,皮肤表皮窗：湿冷、发绀、变色（表皮灌注程度） 肾脏肾窗：尿量0.5ml/kg/hr（尿量） 大脑脑窗
4、：意识改变 ,产科出血休克的诊断,对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克 对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁的动态的观察、监测 广泛撒网，重点捕捞,产科出血休克的诊断,产科出血时的低血压和休克,低血压并非诊断休克的必备条件 机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高 细胞功能已经开始受损 诊断提前治疗开始提前,血乳酸,血乳酸水平的上限通常为2mmol/L 乳酸指导治疗,产科出血的输血治疗,何时开始？
5、,产科输血是产科出血重要治疗手段之一 1818年英国妇产科医师Blundell 1900年，奥地利医生Landseiner发现了人类红细胞血型,液体的选择,失血量20%，快速输注晶体液 20% 失血量 25% ，晶体液胶体液 失血量25%，晶体液胶体液成分输血,目标血压,平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右 妊高症大出血患者，MAP 65mmHg，降低急性肾损伤的风险,液体的输注,静脉通路 加压输注,红细胞输注,无统一输血标准 认为， Hb 70g/L 美国国立卫生研究院：Hbg70/L Hct 0.24，且产妇有失血症状或有活动性出血 因宫缩乏力而致产后出血者， Hb 100g/L H
6、ct 0.30，如病情稳定，不宜立即输血 应根据产妇年龄、出血原因、程度、血流动力学稳定性及心肺功能等决定Hb维持水平,红细胞输注,添加剂红细胞：（红细胞悬液，悬浮红细胞），Hct：90%，输注2u，可提高10g 浓缩红细胞：1u：总量110-120ml，血浆30ml，抗凝剂15ml， Hct：70% 少白红，去白红细胞 洗涤红 冰冻红,红细胞输注,血小板,数量减少：稀释、消耗 血小板10-50109/L，出血明显 产妇一般具有幼稚、巨大和功效低下的血小板，血小板计数仅供参考 是否输注以临床出血症状而定 大量输血后并发凝血异常的产妇，联合输注血小板，明显改善止血效果,血小板,冷沉淀,含凝血因子
7、、纤维蛋白原等 DIC,冷沉淀,新鲜冰冻血浆FFP,产妇多数年轻，既往体健，肝功能良好，可不断产生凝血因子，一般出血，不需输注 除非发生了凝血功能障碍 输注时剂量要足，10-15ml/Kg FFP不宜用于补充血容量,新鲜冰冻血浆FFP,产科自体血回输,概述,1818 年产科医师James Blundell 首次为产妇自体血回收 后来由于考虑到羊水和血液一起被回收，回输血中含有的羊水成分可能会引起羊水栓塞等相关并发症的发生，产科术中自体血回收被列为禁忌证。,1999 年，英国威尔士的辛格尔顿医院使用Cell Saver 5 型血液回收机和Pall RC 100 型白细胞滤器，对27 例剖宫产术中
8、收集的自体血进行了洗涤和过滤，以一些代表成分为指标，对羊水和胎儿红细胞的去除效果进行了评价。结果发现滋养层组织、甲胎蛋白、白细胞能够被完全清除，胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片仍存在于回收血中,目前使用的血液回收机采用离心洗涤模式 血液成分受到离心力作用时，比重越高的成分离旋转轴心越远。当血液不断地流入旋转的容器时，高密度的红细胞离心收集,用生理盐水洗涤以清除浓缩红细胞中的污染物-抗凝剂、游离血红蛋白（FHb）、K+、D-二聚体、补体和炎性物质等,洗涤结束时，把洁净的浓缩红细胞转移到保存袋中，然后回输给患者 最后的浓缩红细胞制品是较洁净的压积红细胞制品，可以较安全地输注,产科IOCS 关注的问题,
9、羊水栓塞 羊水污染 胎儿红细胞 抗凝问题 白细胞滤除问题,羊水的主要成分 1）水（占98%99%） 2）有机物中含有葡萄糖、脂肪、蛋白质及蛋白质衍生物、胆红素、代谢产物、胎儿甲型蛋白、激素（来自胎盘及胎儿、酶（种类数十种）。 3）无机成分包括电解质、气体 4）少量胎儿身体表面脱落的细胞。,羊水栓塞？,有形成份机械性栓塞,IgE参与的I型变态反应,妊娠过敏样综合征,羊水栓塞？,大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌 、脆弱拟杆菌,钾 板层小体 鳞状细胞 细菌培养 胎儿血红蛋白,通过联合应用新型的白细胞过滤器(Pall RS)，并与胎盘剥离后抽取的母体 下腔静脉血作比较，发现处理后的剖宫产回收血中
10、儿钾离子与板层状小体 (由卵磷脂和鞘磷脂构成，来自于胎肺型上皮细胞)则低于母血，鳞状上皮 细胞与母血相似，但胎儿Hb浓度高于母血。这样经上述处理后的回收血除 胎儿Hb外，与产后母血基本相似。,胎儿红细胞免疫？,除了在母婴血型不合的情况下，这种胎儿红细胞的存在并无多 大临床意义。在妊娠妇女Rh阴性的情况下，使用IOCS的妊娠妇 女产后早期应给予适当的抗D免疫球蛋白。抗D免疫球蛋白剂量 主要根据可能进人母体中的胎儿红细胞量而定。一般而言， 219 mL胎血输入母体可能需5002500IU抗D免疫球蛋白。,适应证：预计术中出血量 1000ml 的产妇。 禁忌证：血液流出血管外 6h；怀疑流出的血被细
11、菌、或消毒液污染；败血症；大量溶血；患者患镰状细胞贫血；怀疑含有癌细胞,与其他手术领域不同，剖宫产时应用IOCS应注意： 1、确定母婴血型； 2、尽量避免吸引脐带血； 3、在胎盘剥离后开始收集失血； 4、充分的生理盐水洗涤； 5、除去回收血中血沉棕黄层(胎儿细胞存在部位)。 6、推荐将血液回收机与白细胞过滤器联合使用以增加安全性。,注意事项,病例二,35岁，二胎，否认基础疾病病史，入院前3天产检，血压120/70，心率70 孕365周，入院血压165/95，心率95，双下肢水肿 从未输血治疗,术前,术后入ICU首次,术后当晚,次日凌晨,次日凌晨输注2U红细胞后,次日下午再次输注2U红细胞后,血去哪儿了？,总结,准确评估失血量 产科输血：早、快、足 自体血回输是趋势,谢谢！,