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1、1,人工关节置换术,人工关节置换术概述 髋关节置换术的康复 膝关节置换术的康复,2,概述,人工关节置换术是指用人工关节替代和置换病损或损伤的关节。 临床意义：增加患者活动能力、减轻关节疼痛 术后康复：获得独立生活能力,3,人工关节置换术并发症防治,人工关节置换术(THR TKR)是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，康复重点应是如何预防、减少并发症的发生，及早促进患者功能独立。,4,髋关节置换术,手术入路 前入路：1949年，Smith-petersen(S-P) 前外侧入路：1936年，Watson-Jones 直侧入路： 后入路,5,前外侧
2、入路,6,髋关节生物学假体,骨水泥固定 非骨水泥固定 表面增强措施，促进骨长入和活骨生长,7,术后并发症,DVT 脱位 感染 假体松动 异位骨化,8,一、术后至出院前的康复 （一） 术后早期康复程序,1 术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10-20度，防止搬运时脱位。 2 术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。 四种危险体位：髋屈曲超过90 内收过中线 伸髋外旋 屈髋内旋,9,10,11,3 术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。 4 术后48小时拔引流管。
3、5 拔除引流管后经X片示假体位置无变化，可开始髋、膝关节屈曲由被动活动（CPM机）向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。,12,13,6 术后头三天的运动方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动屈伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习；深呼吸练习。,14,（二） 第四天-第七天体疗方案,1 伸髋训练，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。 2 股四头肌的等张训练。 3上肢肌力训练，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。 注意点：避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位,15,16,（三）术后一周开始的康复,床上练习 作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。术后天
4、后，如无特殊情况，可允许病人翻身。 吊带辅助练习：通过床架上的滑轮装置，依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力量，同时作主动辅助屈髋练习、髋关节外展、内收练习。 患者可以自助髋、膝关节屈伸,17,病人翻身正确姿势：伸直术侧髋关节，双腿间夹一软枕，保持外展旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向健侧翻身，防患肢外旋。,18,坐位练习 坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。 坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。 屈髋不能超过90度，要坐较高的椅子.,19,20,如何下地 术
5、后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后一周即可以下地进行康复练习。 多孔表面骨长入型假体，则至少在术后周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况，推迟到术后至少月。,21,将手术腿移到床下，防止手术髋外旋,22,将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体,23,健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立,24,4、如何站立练习,后伸术侧下肢，抬头挺胸，作拉伸髋关节和屈髋肌群, 外展术侧下肢，拉伸髋关节内收外展肌,25,屈髋练习，抬高患肢，放在矮凳子上，上身用力前倾,26,5、如何用步行器迈步行走,
6、先用习步架辅助行走，待重心稳定， 先将步行器摆在身体前20厘米处， 先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。,27,6、如何上下楼梯,上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶 下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体迈下台阶， 最后将健肢迈下台阶,28,7、如何用双拐迈步行走,29,二、出院计划,对初次人工髋关节置换术病人，要求出院时达到: 1、病人出院后有生活自理能力,扶拐能自己行走，无需他人帮助，能独立坐起。 2、没有任何术后早期并发症迹象。 3、病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划，并能较好地实行。,30,三、出院后注意事项,1、使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，弃拐
7、行走前可先借助双拐行走6周，再借助单拐行走6周(使用单拐时嘱患者拐杖应握于健侧位)，最后可完全弃拐。最好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。 2、避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。,31,3、避免在不平滑不平整路面行走。 4、预防并及时控制感染。 5、肥胖患者减肥。 、6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于90度的动作。,32,例如:平时应坐高凳，不宜坐低凳；用厕所时宜用坐式厕所，不宜用蹲式厕所；可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下；不要做下蹲拾物动作；不做盘腿动作，穿鞋时要把患侧下肢放于健侧窝下；坐位时，两腿不要交
8、叉；患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋，这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。,33,34,出现下例情况应及时就诊：,患侧出现胀痛，肢体爆烈声或感觉髋关节脱臼；局部切口出现红、肿、热、痛。,35,人工膝关节置换术的康复,36,膝关节构造,髌骨 股骨 胫骨 半月板 前、后十字韧带,股骨,髕骨,半月板,脛骨,4,37,提供膝关节运动的稳定性 前十字韌帶 後十字韌帶 产生平滑的运动 半月板 髌骨(股四頭肌) 承载負荷、吸收震荡 半月板,前十字韌帶,脛骨,後十字韌帶,半月板韌帶,髕骨,各部位的生理功能,股骨,半月板,5,38,关节病变,关节炎 退行性关节炎 运动伤害 十字韧带受伤 半月板撕裂or断裂,6,39,7,
9、40,手术,关节镜下清创 切骨术 O型腿，內側磨损 人工关节置换治疗,41,42,43,人工膝关节,44,大多数TKR均切除ACL,PCL有三种处理方法 PCL保留型 PCL切除型 PCL替代型,45,46,人工关节置换术,1.清除软骨及前十字韌帶 2将骨头磨成特定形状 3.依序置入人工关节 4.縫合,47,后期问题,使用期限 十二十年 关节面材料耗损产生碎屑 造成骨溶解,48,软骨再生,自己的一部份软骨组织，经由髓外培养让软骨新生 利用干细胞和奈米技术研发出人工软骨组织,49,术后康复-手术当天：,患肢抬高，做向心性肌肉按摩， 主动或被动活动踝关节，每2 h一次，每次5 min，以促进血液循
10、环，防止DVT。 患膝用自制冰袋进行间断冷敷，每次30 min，间隔时间为1 h，冷敷至术后24 h。冷敷不仅能减少关节内出血，减轻疼痛，同时由于冰袋的重力作用，还可以使屈曲的关节处于伸直位，利于关节屈曲畸形的纠正,50,术后第1天,：患者平卧，尽量伸膝并背伸踝关节，加强患肢股四头肌的静力收缩练习，每次收缩5 10 s，休息10 s，每10次为1组，每天完成510组。股四头肌在膝关节病变中萎缩最早，恢复最晚，因此在不增加疼痛的前提下，应最大程度增强肌力。,51,术后第2天：,患肢可行持续被动活动器（CPM）功能锻炼，活动范围030，活动时间每次45 min 1 h，每天2次，以后每天增加 10
11、，1周内关节活动达到90，2周内可达到120。CPM机的优点是使关节活动比较容易，可有效防止术后关节粘连，缩短恢复时间， 为增强锻炼效果，在膝关节伸屈活动前、后应用热、冷敷。在练习前将热水袋置于膝关节上进行热敷30 min，以软化组织、松弛肌肉；练习后在膝关节上置冰袋冷敷，以减轻局部炎性反应，减轻疼痛,52,早期下地活动 术后第二天即可在医生的指导下，下地练习站立。术后第34天，术后炎症反应消退后，即可开始做短距离步行练习。这些早期练习有助于重获膝关节周围肌肉力量、改善关节活动度和恢复平衡协调性。,53,步行练习 正确的步行是帮助膝关节恢复的最好方法，开始时需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立
12、时应感到舒适并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移动少许距离，术侧膝关节伸直向前移动，先使足跟着地，身体前移，再将足部放平，最后由足趾离地。行走频率、步伐距离及速度要均匀。当肌力和耐力都增加以后，可以逐步延长步行时间。,54,术后第3天：,应加强其主动锻炼。指导患者进行直腿抬高运动，但高度不应高于30 cm，每5个1组，每天完成3 6组。方法是先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后将整条腿抬高，维持35 s后将腿放下，并完全放松。,55,术后4 6 d：,压膝练习，此练习主要是针对患膝不能伸直的患者。方法：将患肢尽量伸直放于床上，将足跟用软垫垫起510 cm，用双手将患膝用力下压，力度应以
13、患者能忍受痛疼为宜，每次35 min，每3次为1组，每天做5组。压腿练习，方法：开始时可在床边进行，患者坐于床边，双腿借重力作用自然垂到床下，然后用健侧小腿将患侧小腿用力向后压，用力大小以患者能够忍受为宜，并保持23 min,每10次为1组，每天做35组，以增加屈膝角度。,56,术后714 d,此期主要是加强患肢在不负重状态下的主动运动，可用助行器进行训练。方法是：患者用双手握住助行器，身体站立目视前方，先向前移动助行器，然后再移动健侧下肢，最后移动患侧下肢，每次30 min，每天3 5次，注意应用助行器时加强防护，避免摔倒。,57,出院后的康复训练,患者出院时膝关节往往伴有不同程度的功能障碍
14、，应指导患者除进行住院期间的锻炼外，还要加强患肢负重能力及平衡能力的训练，扩大关节的活动范围及运动量。可进行上下楼梯锻炼，早期可依靠拐仗和健侧下肢支撑上下楼梯，患肢从部分负重过渡到全部负重，此时关节周围韧带及软组织固定较牢固，不易发生脱位，但应注意上楼时健侧先上，下楼时患侧先下，并且要有人保护，以防摔倒。鼓励患者独立完成日常生活中各项动作，如骑自行车进行蹬车训练，以促进关节功能恢复。,58,上下楼梯 上下楼梯需要力量和协调能力，是增强肢体力量和耐力的最好锻炼,开始需要有人帮助，直到重新获得足够的力量和平衡协调性为止。,59,康复要求：,1.伸屈功能训练的恢复时间，要求8-12周内完成，超过12
15、周，失去恢复机会导致严重后果 2.术后2天拔除引流管后，伸膝锻炼（股四头肌） 3.术后3天：CPM锻炼，3040开始，根据情况:术后7-8天达到90，术后10-12天100 4.术后3天下地负重，扶拐站立 5.术后1周扶拐行走 6.术后2周骑车训练,60,为什么走路时发僵或者不自然？,人工膝关节置换术后，患者只要日常活动能够自理而且无关节疼痛症状，关节屈伸达到预期程度，就可以认为达到预期效果。术后早期关节僵硬，多属于正常范围，通常在68周可以得到不同程度的缓解，到术后3个月后膝关节活动度基本恢复正常。引起术后膝关节僵硬的原因很多，除了软组织瘢痕形成及未恢复的软组织水肿以外，还与关节周围的肌肉没
16、有完全恢复有关，这种症状往往在早晨刚下地走路时最为明显。关节僵硬症状是否缓解可以作为评定康复效果的一个指标，上述时间内出现都属正常现象。,61,为什么膝关节术后活动过程中常有“咯啦声”？,这种声音一般是由于新安装的假体周围软组织仍然松弛，肌肉无力，缺乏足够的力量维持平衡。假体在术后的活动过程中，特别是髌骨与股骨髁假体间有碰撞时，就会出现上述响声。这种响声很少伴有临床症状，但会引起患者的心情紧张。随着时间的推移，软组织自身修复平衡之后，这些病人关节活动的咯啦现象会逐渐消失，不需要特殊治疗。如果症状非常明显时应向医生咨询，以排除髌骨滑脱等问题。,62,关节屈曲和伸直锻炼需要持续半年以上,伸直锻炼：可以用沙袋压腿，一日3次每次2030分钟；屈曲锻炼每日应当训练810次，每次争取超过90度。如果训练得法，可以达到屈曲膝关节120度。在功能锻炼期间关节可能产生一些不适，包括肿胀感、轻度疼痛、发热等；只要程度不严重都属于正常范围内。,