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1、病案引导,患者，男性35岁，因车祸发生脾破裂，就诊时烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，血压60/30mmHg，脉搏108次/分，呼吸急促，腹部查体可见移动性浊音。该患者可能发生了什么？应如何急救和护理？,一休 克（shock）的定义,是机体受到强烈有害的刺激后, 有效循环血量锐减,组织灌注不 足,细胞急性缺氧,代谢紊乱和器 官功能障碍为主要病理改变的 危急临床综合征。,影响休克的因素,1血容量（56L） 2有效心搏出量（每分46L） 3周围血管张力（血压的存在）,病理生理,在学习病理生理之前，我们先来复习一下人体微循环的概念和特点。,微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。 微循环的基本功能是进行
2、血液和组织液之间的物质交换。,（1）迂回通路：组成：从微动脉后微动脉毛细血管前括约肌真毛细血管微静脉；作用：是血液与组织细胞进行物质交换的主要场所。 （2）直捷通路：组成：从微动脉后微动脉通血毛细血管微静脉；作用：促进血液迅速回流。此通路骨骼肌中多见。 （3）动-静脉短路：组成：从微动脉动-静脉吻合支微静脉；作用：调节体温。此途径皮肤分布较多。,二 病理生理微循环的变化,1.收缩期缺血缺氧期 循环血量锐减、动脉血压下降,毛细血管前后括约肌 收缩动静脉短路开放,代偿,少进少出,重要脏器 血液供应,2.扩张期淤血缺氧期,细胞无氧代谢,酸性产物蓄积,前括约肌舒张 后括约肌收缩,多进少出,血液滞留 血
3、浆外渗,血压下降 心脑器官 灌注不足,3.衰竭期或DIC期,毛细血管血液浓缩，高凝，形成微血栓,DIC,不进不出,纤维蛋白溶解系统激活,组织坏死、器官受损,MODS,微循环变化,二、休克的分类, 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克,最常见,血流动力学分类,1低排高阻（大部分休克是这种类型） 2高排低阻（多见于感染性休克）,护 理 评 估,一、健康史,二、身体状况,关键表现 脉压减小,关键表现 血压下降,关键表现 器官衰竭,休克的表现,意识模糊,面色苍白,口唇紫绀,呼吸急促,血压下降,脉搏细速,尿量减少,四肢湿冷,三、心理社会状况,1.血、尿、粪常规 2.动脉血气分析
4、 3.中心静脉压 4.肺动脉楔压 5血生化 6DIC检测,实验室检查,中心静脉压,经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。,正常值512cmH2O,五、救治要点：,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。纠正代谢紊乱。维持重要脏器功能,温州医生巧救空姐,一、护理措施,休克护理措施,1积极治疗原发病 包括固定、止血、止痛、制动 2体位 选择中凹位，头抬高2030，脚抬高1520。以增加回心血量。 3保持呼吸道通畅 去除分泌物，咳嗽咳痰，翻身扣背，体位引流，超声雾化，气管切开，上呼吸机。,休克护理措施,4做好病情观察 做好意识神智、
5、生命体征与尿量监测，更有价值的是CVP。 5注意保暖 注意禁用热水袋。 6扩容 建立双静脉通道一条用于补液，首选平衡盐，另一条用于急救药物的使用。,中心静脉压,方法 正常值：512cmH2O 临床意义：评价右心功能及循环血量。,中心静脉压与补液的关系,休克护理措施,7纠正代谢紊乱 补充碱或者使用糖皮质激素 8血管活性药物的使用 保证循环血容量充足的情况下使用多巴胺等药物。 9遵医嘱改善缺氧 68L/min,急救护理,1、积极处理原发伤 2、保持呼吸道通畅 3、平卧位或抗休克体位,处理原发伤,止血，包扎、固定 止血：控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，一般用敷料加压包扎止血。 使用抗休克裤
6、,急救护理,保持呼吸道通畅,清除内分泌物 喉头水肿或昏舌后坠 舌钳夹出。 进行气管插管 吸氧,急救护理,平卧位或抗休克体位,休克体位： 中凹位：平卧后 头抬高：2030度 脚抬高1520度,急救护理,1、休息与体位 环境：通风，温、湿度良好。 病情相对较好的可选择平卧,二、一般护理,2、保持呼吸道通畅及吸氧,3、维持正常体温,应注意保暖， 但不要行体表加 温，以免皮肤血 管扩张影响重要 器官的血供。,三、病情观察 休克的监测,一 般 监 测 指 标： 1 、意识和精神（神志清醒提示血容量基本足够） 2 、生命体征 3 、皮色肢温和温度 4 、尿量是护士最简单有效的观察指标 5 、辅助动态监测,
7、生命体征,呼吸监测：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。呼吸大于30次每分，或者小于8次每分提示病情危重。,生命体征,严密观察脉搏与血压的变化是抢救休克的关键。 计算休克指数（判断休克有无和轻重） 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 指数为0.5多提示患者无休克 1.01.5提示有休克 2.0提示为严重休克,病案引导,患者，男性35岁，因车祸发生脾破裂，就诊时烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，血压60/30mmHg，脉搏108次/分，呼吸急促，腹部查体可见移动性浊音。该患者可能发生了什么？应如何急救和护理？,
8、生命体征,体温：休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其它感染，要及时报告医师。如果体温升高到40度以上或者下降到36度以下提示病情加重。,尿量,尿量：一般放置导尿管，并每小时测量一次尿量。 少于25ml/h，血容量不足。 如经抢救治疗恢复至30ml/h时，是休克缓解的一个重要指标,辅助动态监测,三大常规 电解质 肝肾功能 血气分析 Cvp监测 Pcwp等,四、治疗配合,（一）扩容的护理（基本措施）,1、建立通畅的输液径路 2、液体的选用（首选平衡盐液） 3、输液量 （需多少，补多少）,中心静脉压,方法 正常值：512cmH2O 临床意义：评价右心功能及循环血量。,中心静脉压与补液的关系,（三）记录出入量 记录液体的类型时间速度,四纠正代谢紊乱,5%碳酸氢钠 100200mL,糖皮质激素（大剂量） 改善细胞代谢：三磷酸腺苷，辅酶A， 细胞色素C,（五）使用血管活性药物,小剂量，低浓度、低速度开始,心血管活性药的应用,每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每1530分钟监测次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。 血容量充足 防渗漏：药液外溢可造成局部组织坏死 血管扩张要必须在补充血容量的基础上使用。,（六）改善缺氧,鼻导管吸氧氧浓度为40%50%，氧流量浓度为68L/min。 1检测呼吸功能 2避免误吸、窒息 3保持呼吸道通畅,谢谢关注,