最新抗菌药物临床合理应用管理-PPT文档.ppt

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1、目 录 抗菌药物发展与现状 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药物临床合理应用 起步起步 19281928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这 一年被视为一年被视为“ “抗生素元年抗生素元年” ”，开启抗生素时代。，开启抗生素时代。 19401940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素 二战期间青霉素大规模应用二战期间青霉素大规模应用 从此结束了感染疾病控制的黑暗年代从此结束了感染疾病控制的黑暗年代 发展现状发展现状 我国抗菌药物使用的现状我国抗菌药物使用的现状 人类应用现状 Mohnarin 2006年数据 农林业滥用严重

2、预防和促生长应用达80%以上 残余抗生素的恶果间接作用在人类 我国使用率WHO平均数据 门诊门诊 社区患者75%22% 住院患者79%30% 外科手术术患者95% 发展现状发展现状 抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果 不良反应发生率增加 耐药情况不断恶化 二重感染危险增多 医疗资源巨大浪费 发展现状发展现状 滥用不良反应滥用不良反应 抗菌药物不良反应不良反应占所有药物不良反应不良反应的1/3； SFDA全国因药物不良反应导致死亡每年有近20万人， 其中2/3与抗生素有关。 发展现状发展现状 Mohnarin 细菌耐药性监测报告 细菌耐药机制主要有两种： 固有耐药性 获得性耐药性 在抗菌药应用

3、的早期, 几乎所 有细菌感染性疾病都很容易治 愈。随着抗菌药的大量和长期 使用，出现了越来越多的多重 耐药细菌。 耐药菌株的增加 抗生素的选择压力筛选 药物治疗 敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株 给予抗菌治疗后 ，因为敏感菌株 的相继死亡，突 变菌株被选择出 来 耐药的克隆 在过去曾是 敏感的菌落 中生长 在治疗过程中 耐药成为临床 表现 发展现状发展现状 Mohnarin 细菌耐药性监测报告 2007年世界卫生组织（WHO）的报告中把细菌耐药列为威胁人类 安全的严重公共卫生问题之一。 我国是耐药最为严重的国家之一，已经率先进入后抗生素时代 。 滥用细菌耐药日趋严重滥用细菌耐药日趋严重 耐甲

4、氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60% 欧洲为145% 超广谱-内酰胺酶（ESBL）大肠肺克占30% 欧洲在20%以下 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30% 欧洲在10%左右 耐喹诺酮大肠杆菌和耐大环内酯肺链分离率均在70% 抗感染治疗严峻的挑战 “超级细菌”的队伍不断壮大 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE）(万古霉素依赖肠球菌) 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1 产碳青霉烯酶KPC 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/

5、PDR-PA)和多重 耐药结核分枝杆菌 常见细菌的天然耐药情况 青霉素、氨苄西林、 阿莫西林 耐药 用碳氢酶烯类药物治疗临 床疗效未被确定 青霉素类、头孢菌素类、 -内酰胺/-内酰胺酶抑制 剂类、碳青霉烯类药物临 床治疗无效； 氨苄西林、青霉素或万古 霉素与氨基糖苷类抗菌药 物无协同作用 甲氧西林耐 药的葡萄球 菌（MRS） 高水平氨基糖 苷类耐药肠球 菌（ HLAR ） 产内酰 胺酶（BL ） 耐药机制 特殊耐药 碳青酶烯酶 （KPC） 特殊耐药机制 （1）灭活酶 细菌产生-内酰胺酶裂介-内酰胺类内酰胺环的氨基结合链，使之 灭活，是细菌对此类抗生素耐药的主要机制，约占80%。 I、 广谱酶：

6、肠杆菌产生，灭活青霉素、头孢拉定 II、甲氧西林酶：肠杆菌科及绿脓杆菌产生水解甲氧西林及相关青霉 素 III、羧苄西林酶：铜绿假单胞菌、变形杆菌、阴沟杆菌及某些肠杆 菌科产生 IV、ESBL：克雷伯杆菌和大肠埃希菌产生，灭活三代所有头孢菌素， 对碳青霉烯类和头霉菌素、头孢美唑、头孢西丁效果好，也可选用四 代头孢或抑酶复合剂 V、头孢菌素酶（Ampc酶）：由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌产生， 水解三代头孢菌素，不被克拉维酸抑制，治疗选用四代头孢、碳青霉 烯类、氨基糖甙类，喹诺酮类也可用 VI、卡巴培南酯：属金属酶，水解亚胺培南，不受克拉维酸抑制，绿 脓杆菌产生 特殊耐药 （2）膜通透性下降：菌外膜

7、有大量孔蛋白，是充 盈着水分的弥散通道，亲水性小分子药物如亚胺 培南有较好的通透能力。通道变窄或闭锁而耐药 （3）主动泵出：大环内酯类药物耐药的主要机制 （4）靶位改变：-内酰胺类是通过与细胞膜上 的青霉素结合蛋白（PBPs）结合发挥抗菌作用， PBPs改变（亲和力下降、数量减少或产生新的 PBPs）导致-内酰胺类耐药。 （5） 生物被膜形成:铜绿假单胞菌常见。 发展现状发展现状 目 录 抗菌药物发展与现状 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药物临床合理应用 抗菌药物临床应用指导原则2004 2008 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文） 2009 关于抗菌药物临床应用管理的有

8、关问题的通知（38号文） 2010 全国抗菌药物联合整治工作方案 2012 抗菌药物临床应用管理办法（84号令）及医院等级评审标准 2011 全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案 抗菌药物临床应用相关规定抗菌药物临床应用相关规定 限定日剂量（defined daily doses, DDD）:即DDD值，为药物主要适应症的平均每日维持 剂量（成人）。 按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算，同一通用名的药物剂型不同DDD值 也不同。 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的指数，对于未给出明确DDD值的药品 ，参考说明书。（抗菌药物DDD值可参考卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌

9、药 物分类及规定日剂量（DDD） Defined Daily Doses 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药药物管理措施相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率 不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比 例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比 例不超过40% 抗菌药物使用强度，每百 人天40DDDs以下 抗菌药药物分级级原则则 抗菌药药物分级级管理 抗菌药药物分级级管理制度 抗菌药药物购购用管理制度 细细菌耐药预药预警措施 抗菌药物临床应用原则： 安全、有效、经济 . 临床应用管理 抗菌药药物管理 抗菌药物处方点评制度 抗菌药物分级管理 严格落实抗菌药物分级管理制度 医疗机构明确本机构抗菌药物分级管

10、理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进 行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制 度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。 按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知（卫办医政发200938号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管 理流程，并严格执行。 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201232号 第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。 第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本 机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政

11、部门备案。医 疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、 品规，医疗机构不得采购。 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 抗菌药物分级管理 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素 非限制非限制 使用级使用级 限制限制 使用级使用级 特殊特殊 使用级使用级 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用者； 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药者； 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 价格昂贵的抗菌药物。 经长期临床应用证明安全、有效，对细 菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗 菌药物。 经长期临床应用证明安全、有效，对细 菌耐药性影响较大，或者价格相

12、对较高 的抗菌药物。 头孢唑林 左氧氟沙星 头孢硫脒 头孢他啶 头孢哌酮/舒巴坦 万古霉素 氨曲南 亚胺培南西司他丁 山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）（节选） 分 类类非限制使用级级限制使用级级特殊使用级级 青霉素类类复方制剂剂（-内 酰酰胺酶抑制剂剂） 阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/舒巴坦 青霉素类类复方制剂剂（-内 酰酰胺酶抑制剂剂） 替卡西林/克拉维酸 阿莫西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 第一代 头孢头孢 菌素类类 头孢 氨苄头孢 硫脒 （五水）头孢唑 林 头孢 拉定 头孢羟 氨苄 第二代 头孢头孢 菌素类类 头孢呋 辛（酯）头孢 丙

13、烯 头孢 克洛头孢 替安 第三（四）代 头孢头孢 菌素类类 头孢 曲松头孢噻肟头孢 吡肟 头孢 克肟头孢 匹罗 头孢 他啶 头孢 地尼 头孢唑肟 头孢哌酮 /舒巴坦 头孢 泊肟酯 头孢哌酮 山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版） 特殊使用级目录 序号分类类特殊使用级级序号分类类特殊使用级级 1 四环素类*替加环素（甘氨酰四环素类） 14 糖肽类 万古霉素 2 -内酰胺酶抑制剂*舒巴坦 15 去甲万古霉素 3 第三（四）代头孢 菌 素类 头孢 吡肟 16 *替考拉宁 4 头孢 匹罗 17 多粘菌素类 *粘菌素（注射） 5 其他内酰胺类 氨曲南 18 *多粘菌素B 6 法罗培南（注射）

14、 19 其它抗菌药物 夫西地酸 7 碳青霉烯类 美罗培南 20 *利奈唑胺 8 亚胺培南/西司他丁 21 *达托霉素 9 帕尼培南/倍他米隆 22 抗真菌药 两性霉素B 10 比阿培南 23 *伏立康唑（注射） 11 喹诺酮类 *洛美沙星 24 *伊曲康唑（注射） 12 *氟罗沙星 25 *卡泊芬净 13 吉米沙星 26 *米卡芬净 目录中标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院和二级综合医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使 用此类抗菌药物的，应当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定，并做好记录。 市中区人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录(

15、2012年） 分类类非限制使用级级限制使用级级特殊使用级级 广谱PG类阿莫西林、哌拉西林美洛西林 窄谱PG类青霉素 PG复方制剂阿莫西林/克拉维酸钾哌拉西林/他唑巴坦 第一代头孢类头孢唑 林、头孢氨苄头孢硫脒 第二代头孢类头孢呋 辛酯片、注射液 第三代头孢类头孢曲松钠头孢噻肟 、头孢克肟、头 孢他啶、头孢哌酮 /舒巴 坦 第四代头孢类头孢吡肟 单环内酰胺类氨曲南 碳青霉烯类亚胺培南/西司他 丁 大环内酯类红霉素、阿奇霉素（口服）罗红阿奇霉素（注射） 林可酰胺类克林霉素 氨基糖苷类庆大霉素依替米星 喹诺酮类左氧氟沙星/氧氟沙星、吡哌酸 咪唑衍生物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 硝基呋喃衍生物呋喃妥因 抗

16、真菌药伊曲康唑（口服胶囊）氟康唑（注射） 抗菌药物分级管理 抗菌药物处方权限的管理 非限制非限制 使用级使用级 限制限制 使用级使用级 特殊特殊 使用级使用级 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授 予特殊使用级抗菌药物处方权 具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡 、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执 业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予 非限制使用级抗菌药物处方权 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师， 可授予限制使用级抗菌药物处方权 抗菌药物分级管理 限制限制 使用级使用级 特殊特殊 使用级使用级 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌 药物使用前微生物送检率不低于80%

17、 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌 药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201232号 抗菌药物使用基本原则 第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感 染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级 抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使 用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 特殊使用级抗菌药物相

18、关规定 第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在 门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理 工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾 病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术 职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专 业临床药师担任。 第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物 。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使 用抗菌药物的必要手续

19、。 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药药物管理措施相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率 不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比 例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比 例不超过40% 抗菌药物使用强度，每百 人天40DDDs以下 抗菌药药物分级级原则则 抗菌药药物分级级管理 抗菌药药物分级级管理制度 抗菌药药物购购用管理制度 细细菌耐药预药预警措施 抗菌药物临床应用原则： 安全、有效、经济 . 临床应用管理 抗菌药药物管理 抗菌药物处方点评制度 抗菌药物购用管理制度 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理 三级综合医院抗菌药物品种原则

20、上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则 上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原 则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品 种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌 药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方 制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗 菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4 个

21、品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物购用管理制度抗菌药物购用管理制度 第二十一条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者 部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购 供应的抗菌药物。 第二十二条 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外 抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请， 说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经 本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物

22、品种和数量，同一通用名抗菌 药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应 当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品 种数不得增加。 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 抗菌药药物管理措施相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率 不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比 例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比 例不超过40% 抗菌药物使用强度，每百 人天40DDDs以下 抗菌药药物分级级原则则 抗菌药药物分级级管理 抗菌药药物分级级管理制度 抗菌药药物购购用管理制度 细细菌耐药预药预警措施 抗菌药物临床应用原则： 安全、有效、经济 . 临床应用

23、管理 抗菌药药物管理 抗菌药物处方点评制度 抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用相关规定 建立细菌耐药预警机制建立细菌耐药预警机制 第三十二条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制， 并采取下列相应措施： （一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报 本机构医务人员； （二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药； （三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选 用； （四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌 的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

24、抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药药物管理措施相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率 不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比 例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比 例不超过40% 抗菌药物使用强度，每百 人天40DDDs以下 抗菌药药物分级级原则则 抗菌药药物分级级管理 抗菌药药物分级级管理制度 抗菌药药物购购用管理制度 细细菌耐药预药预警措施 抗菌药物临床应用原则： 安全、有效、经济 . 临床应用管理 抗菌药药物管理 抗菌药物处方点评制度 落实抗菌药物处方点评制度落实抗菌药物处方点评制度 医疗机构组织感染、药学等相关专

25、业技术人员对抗菌药物处方、医 嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗 菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床 科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告， 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍 出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。医师处方权 取消后，在6个月内不得恢复。 目 录 抗菌药物发展与现状 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药物临床合理应用 抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用 预防性

26、应用 手术预防性应用 非手术预防性应用 抗菌药物 临床应用 治疗性应用 非手术预防性应用抗菌药物非手术预防性应用抗菌药物 非手术预防性应用抗菌药物非手术预防性应用抗菌药物 应用原则 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能 有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常 不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发 疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用 或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染 征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 非手术

27、患者预防性应用抗菌药物非手术患者预防性应用抗菌药物 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通 感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等 患者。 -2004年抗菌药物临床应用指导原则 治疗性应用抗菌药物治疗性应用抗菌药物 正确的治疗思路正确的治疗思路 感染诊断 病原学检查 经验性治疗 针对性治疗 治疗目标 评估 调整 正确的治疗思路正确的治疗思路1.1.诊断是核心诊断是核心 感染存在 是社区？还是院内？ 感染部位 呼吸道呼吸道皮肤皮肤循环循环中枢中枢泌尿道泌尿道消化道消化道腹腔腹腔 院内感染 住院48小时后 出院48小时内 细菌为主 致病力弱 耐药

28、性强 社区（院外感染） 细菌/病毒/支原体 致病力强 通常不耐药 正确的治疗思路正确的治疗思路2.2.重视病原学检查重视病原学检查 明确病原学诊断的意义有的放矢明确病原学诊断的意义有的放矢 使抗菌药物选择更为合理，更有针对性 避免广谱抗菌药物的过分使用，以免耐药的恶化 可确定特殊病原体重症难治性感染，具有重要意义 积累感染性疾病的治疗经验具有重要价值 正确的治疗思路正确的治疗思路3.3.合理有效的治疗合理有效的治疗 经验性治疗经验性治疗 在未获得病原学检查结果前，及时经验性治疗 根据患者临床表现、年龄、基础疾病、流行病学、前期治疗、当 地细菌耐药监测结果以及指南推荐来选择最适当的抗菌药物 考虑

29、药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑患者的生理和病理生理状态 其它因素 正确的治疗思路正确的治疗思路3.3.合理有效的治疗合理有效的治疗 针对性治疗针对性治疗 获得可靠的病原学依据后，经验性针对性治疗 根据培养和药敏结果 相对窄谱、更有针对性的抗菌药物 抗菌药物联合应用的指征 病原菌尚未查明的严重感染； 单一抗菌药不能有效控制的重症感染，如感染性心内膜炎； 单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染(如腹腔感染、盆腔感 染)，或2种或2种以上病原菌感染； 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药产生耐药的感染，如结核病； 联合用药可减少毒性较大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联 合治疗隐

30、球菌脑膜炎时前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应 。 联合用药通常采用2种具有协同抗菌作用的药物联合，3种及3种以上药物 联合仅适用于个别情况，(如结核病的治疗)。此外应注意联合用药后 药物相互作用和不良反应亦将增多。 内酰胺类抗菌药的共同特性 为临床最为常用的一类抗菌药 1. 结构上均具有内酰胺环 2. 杀菌剂 3.多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药 4.临床应用指证广，可用于各类细菌性感染 5.多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药 6.相同特性品种间存在交叉耐药 内酰胺类抗菌药的不同特性 1.分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也 2.不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌 谱不同

31、3.各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功 能不全等特殊人群需作不同的剂量调整 4.各品种间不良反应不同 青霉素类 特点:杀菌作用强、毒性低、新品种抗菌谱广、价廉。青霉素G大剂量CSF浓度 高，过敏反应率高。 不耐酶青霉素青霉素1*、青霉素V 1 普鲁卡因青霉素1、苄星青霉素1 耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑 西林1、氟氯西林2 广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林1、阿莫西林1 抗假单胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2 、磺苄西林2 脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2 我院常用青霉素类药物特点 青霉素G： 对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球 菌等具高度 抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株

32、（PISP、PRSP ） 临床适应证： 首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜 炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体 其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热 不良反应 主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等 其他不良反应发生率低 我院常用青霉素类药物特点 阿莫西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强 活性，但略逊于青霉素 临床应用指证： 用于敏感大肠埃希菌、肠球菌、奇异变 形杆菌等所致尿路感染等 敏感菌所致呼吸道感染，如慢性支气管炎急性细菌感染， B-溶血链球菌咽炎和小儿中耳炎 轻症伤寒的的治疗，亦可用于慢性带菌者的治疗 阿莫西林联合甲硝唑可有效清除幽门螺杆菌，预防消

33、化性 溃疡 单纯性淋病 口服给药剂量为每日1.54g，分34 次，儿童体重低于 20kg者，每日剂量按25-50mg/kg计算，口服生物利用度 6075 我院常用青霉素类药物特点 哌拉西林 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄 西林 临床适应证： 铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致 的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染 ，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染 中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染 严重感染，常与氨基苷类抗生素合用 哌拉西林成人每日412g，严重者每日16g，分4次静滴 我院常用青霉素类药物特点 阿洛西林、美洛西林 对链球菌、肠球菌及铜绿假单

34、胞菌具较好抗菌活性 临床适应证： 主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所 致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、 脑膜炎等 严重感染与氨基糖苷类合用 给药方案： 阿洛西林：每日1216g，分24 次静脉滴注 美洛西林：每日820g，分4 次静脉滴注 头孢菌素类 第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头 孢硫脒（特点：对G+（除肠球菌、 MRSA外）有良好抗菌 作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性，对-内酰胺酶不 稳定，血半衰期大多较短，不易进CSF，对肾脏有一定毒性） 第二代：头孢呋辛 头孢替安 头孢克洛 头孢丙烯(口服)（特点：对G+ 菌作

35、用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓 无活性，对-内酰胺酶较稳定，头孢呋辛等在CSF中达一定浓度，肾 毒性轻） 第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢 克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）（特点：对葡萄球菌的作 用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用 ，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好，对-内酰胺酶稳定，脑脊液中 达一定浓度，基本无肾毒性） 头孢菌素类 第四代：头孢吡肟、头孢克罗 特点：与三代头孢相比抗菌谱更广，对G菌作用 强， 对肠杆菌属等G菌产生的AmpC酶稳定 对铜绿假单胞菌有活性，对肺炎球菌、化脓性链球 菌、 MSSA

36、作用强，对细胞膜的通透性强，几乎 全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量 适应证： 多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺链炎球菌感染 我院常用头孢菌素特点 头孢唑啉 同头孢噻吩，血浓度高，半衰期 略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科 手术的预防用药 头孢氨苄 同第一代头孢，但抗菌作用略差 用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染 头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性 我院常用头孢菌素特点 头孢噻肟 头孢曲松 1.对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对 G+菌亦有良好作用 2.约40%的药物自肝胆系统排泄 3.头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次 国内近年G菌对头孢噻肟耐药性上升较快

37、， ESBL CTX-M型为主 适应证： 敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染 PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染 我院常用头孢菌素特点 头孢哌酮 头孢他啶 特点：对革兰阳性菌的抗菌作用差，对铜绿假单胞 菌具抗菌活性 头孢哌酮 对-内酰胺酶稳定性较差 约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高 可致出血等不良反应 适应证： 适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感 染如医院获得性肺炎， 不适用于社区获得性肺炎 亚胺培南/西司他丁 特点对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较 强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄 食单胞菌等对本品耐药。 药物相互作用 安全性 恶心

38、、呕吐、 肝酶升高、可引起抽搐 不可用于中枢神经系统感染的治疗 体外抗菌作用 (MIC) 对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强 临床应用腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖 道感染、骨关节感染、皮肤软组织 感染、心内膜炎 用法用量0.5g-1g Q6H 美罗培南 特点对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较 强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡 养单胞菌等对本品耐药。 药物相互作用 安全性恶心、呕吐、 肝酶升高、也可引起抽搐 体外抗菌作用 (MIC) 对铜绿 假单胞菌、肠杆菌科细菌的抗菌活性比亚胺培南略强 对链球菌属、粪肠球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌等革兰 氏阳性菌抗菌活性比亚胺培南略逊 临床应用腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖 道感染、骨关节感染、皮肤软组织 感染、心内膜炎、中枢神 经系统感染 用法用量1g-2g Q8H