最新新第10章中枢神经系统感染课件-PPT文档.ppt

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1、各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病,中枢神经系统感染 (Infectious of the Central Nervous System),概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概念,神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus),血行感染,概念,直接感染,CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes

2、Simplex Virus Encephalitis, HSE),单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病因&发病机制,病理,急性坏死性非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d) 前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至12个月,临床表现,2. 临床常见症状

3、: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉),3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡,临床表现,14,15,16,脑脊液,压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞,确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状

4、高密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急

5、性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损,脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1. 病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2. 免疫治疗,3. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉

6、高营养, 必要时小量输血 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高, 重症者预后差,二、病毒性脑膜炎(Viral Meningitis),病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征 表现发热头痛&脑膜刺激征,病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis),概念,软脑膜(软膜&蛛网膜),发热头痛&脑膜刺激征,经粪

7、-口途径传播,病因&发病机制,病毒感染,弥漫性炎症,多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等,主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统,病因&发病机制,1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征) 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w,临床表现,2. 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹,临床表现,CSF 压力可 细胞数101 000106/L 蛋白

8、可轻度, 糖正常,咽拭子粪便可分离肠道病毒,PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性,辅助检查,急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查,诊断,本病呈自限性,病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手,治疗,35,第二节细菌感染性疾病,由于各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。细菌感染是神经系统常见疾病之一，病原菌常常侵袭力强，可侵犯中枢神经系统软脑膜，脑、脊髓实质，或感染邻近的组织如静脉窦、周围神经

9、等。,36,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童。,37,病因及发病机制,最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型 。 致病细菌经血液循环侵人蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进人中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。,38,病 理,基本病理改变是软脑膜炎、 脑膜血管充血和炎性细胞浸润。,39,临 床 表 现,1. 感染症状 发热、寒战或上呼吸道

10、感染表现等。 2. 脑膜刺激征 表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。 3 .颅内压增高 表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝。,40,临 床 表 现,4.局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等。 5.其他症状 部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎(又称流行性脑脊髓膜炎) 菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤疲点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。,41,辅 助 检 查,1 .血常规 白细胞计数增加

11、，通常为(1030) X 109/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40X109/L 2 .脑脊液检查 压力常升高；外观混浊或呈脓性；细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为(100010 000) X 106/L；蛋白升高；糖含量下降，通常低于2. 2mmol/L；氯化物降低。脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。,42,辅 助 检 查,3 .影像学检查 MRI诊断价值高于CT，早期可正常，随病情进展MRI的T1相上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2相呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。 4.其他 血细菌培养常可检出治病菌；如有皮肤瘀点，应活

12、检并行细菌染色检查。,43,诊 断,根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。,44,鉴 别 诊 断,1 .病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常低于1000 X 106 /L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 2. 结核性脑膜炎 通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。,45,鉴 别 诊 断,3. 隐球菌性脑膜炎 通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于

13、500 X 106 /L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。,46,治 疗,1.抗菌治疗 应掌握的原则是及早使用抗生素。 （1）未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。,47,（2）确定病原菌 根据病原菌选择敏感的抗生素。 1)肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万2400万U, 分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头抱曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后2436小时查脑脊液，以评价治疗效果。

14、2)脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄霉素或氯霉素联用。对青霉素或_内酰胺类过敏者可用氯霉素。 3)革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头抱曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周,48,2.激素治疗 激素可抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松l 0mg静脉滴注，连用35天。 3.对症支持治疗 颅脑高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作。,49,预 后,病死率及致残率较高。预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用

15、抗生素治疗密切相关。少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。,第四节 结核性脑膜炎,结核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因,单核细胞渗出-颅底脑膜 结核结节-脑膜&脑表面 脑室扩张-脑积水 渗出或肉芽肿-室管膜,病理,53,2008.12,中枢神经系统感染性疾病（一）,颅神经损伤 （渗出物与附近的脑神经粘连） 梗阻性脑积水（第四脑室正中孔、外侧孔堵 塞或并发颗粒性室管膜炎） 脑梗死（结核性血管内膜炎或全血管炎） 脊髓软化,结核结节 炎症和纤维蛋白渗出 脑膜血管炎性改变 脊髓膜肥厚、粘连,【病理】,综上,结核性脑膜炎的主要病理变化：,由此引

16、发,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查,临床表现,要点提示,55,2008.12,中枢神经系统感染性疾病（一）,【临床表现】,起病隐袭，病程较长，也有急性和亚急性起病者。症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现如下：,结核中毒症状,颅内压增高和脑膜刺激症状,脑实质损害,低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。,头痛、呕吐、视乳头水肿，脑膜刺激征阳性。,全脑症状如：萎靡、淡漠、谵妄或妄想或意识障碍、抽搐，有时呈癫痫持续状态。,56,间脑炎、脊髓蛛网膜炎等。,颅神经损害以动眼神经、外展神经、面神经和视神经受

17、损为主。这些颅神经损害症状是因颅底炎性渗出物的刺激、侵蚀、粘连或压迫所致。,颅神经损害,其它,头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死及引起出血性结核性脑膜炎者较多。,老年人结核性脑膜炎,【临床表现】,57,2008.12,中枢神经系统感染性疾病（一）,急性上呼吸道感染样症状 急性化脓性脑膜炎样改变 脑实质受损 脑神经受损 脑血管病（TIA，脑梗死）,首发症状的非典型表现,【临床表现】,结核性脑膜炎的分期,期 患者无意识障碍，无局 灶性神经系统体征； 期 有嗜睡或昏睡，或有局 灶性神经系统体征； 期 昏迷,活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌

18、素 胸部X线平片 CSF: 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50500106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR CT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,辅助检查,59,2008.12,中枢神经系统感染性疾病（一）,平扫时，蛛网膜下腔特别是鞍上池和外侧裂池密度增高、模糊，形态不对称，后期约有48左右在蝶鞍区出现不规则的零星小斑点状钙化的高密度影。,头CT显示结核性脑膜炎基底部渗出物增多,头CT检查,【辅助检查】,60,2008.12,中枢神经系统感染性疾病（一）,增强后CT扫描，受累的脑池不规则显著强化，以鞍上池最常见，侧裂池和其它蛛网膜下腔也可见到

19、。,脑积水常见，表现为各脑室扩大。,结核性血管炎症的脑软化，CT可见脑实质局灶性低密度灶。,【辅助检查】,头CT检查,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,62,2008.12,中枢神经系统感染性疾病（一）,结核感染史或密切结核病接触史； 身体其它部位，如肺、脊柱等结核病灶； 缓慢或急性起病并可见结核中毒症状； 脑膜刺激征伴有颅内压增高或神经局灶症状； 脑脊液检查具有结核特征性改变； CT或MRI检查有相应病变。,【诊断】,1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别,诊断&鉴别诊断,2

20、. 鉴别诊断,64,本科会诊病例： 女，42岁，住院号482697 因视物成双40余天，加重伴头痛、发热10余天于2002年6月3日入院。缘于入院前40余天无明显诱因出现视物重影，时有头痛伴呕吐，在当地查头MRI诊断脑囊虫病，在农大治疗无好转。 既往曾吃过“米猪肉”，3年前便过绦虫。 入院时体温38.7，神情，右侧外展受限，眼震（+），四肢肌力正常，无感觉障碍，病理征阴性，项强四指，克氏征阴性。,65,头MRI示脑内（桥脑、双侧小脑半球、额叶、丘脑，胼胝体旁、双顶叶及半卵圆中心）多发0.8cm1.2cm类圆形长T1，长T2异常信号，压水像高信号。 腰穿压力200mmHg，脑脊液清亮，白细胞31

21、0，红细胞70 多核0.7，单核0.3.潘氏反应（+），2060mg/l，糖0.38mmol/L,；氯107 0.38mmol/L,细胞学：72%嗜中性，28%淋巴细胞 隐球菌阴性，囊虫间凝阴性。 血沉1h 28，2h62 血常规WBC8.3 胸X线正常。,肺CT双肺弥漫性粟粒状小结节，考虑为播散性肺结核。,患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗,治疗,原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗,1. 抗痨治疗,异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)

22、乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性-儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用,治疗,1. 抗痨治疗,表9-1 主要的一线抗结核药物,表9-1 主要的一线抗结核药物,治疗,1. 抗痨治疗,69,2008.12,中枢神经系统感染性疾病（一）,细胞内外杀菌剂：异烟肼、利福平； 细胞内杀菌剂：吡嗪酰胺； 细胞外杀菌剂：链霉素；,常用抑菌剂：乙胺丁醇，它对异烟肼或链霉素等有耐药性的结核杆菌仍有抑制作用。,杀菌剂,抑菌剂,【治疗】,WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇,药物副作

23、用: 肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性,治疗,1. 抗痨治疗,71,2008.12,中枢神经系统感染性疾病（一）,(1) 肝脏：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺 均可造成肝脏损伤。使用时应注意。 (2) 其他 异烟肼偶致多发性神经炎，并用 维生素6可防止其发生； (3) 乙胺丁醇可出现球后视神经炎，减量或 停药后可恢复。（儿童不用） (4) 链霉素对第八对颅神经有毒性作用。（孕妇不用）,药物的毒副作用,【治疗】,72,2008.12,中枢神经系统感染性疾病（一）,激素治疗,【治疗】,2,颅内压升高； 结核性脑膜炎合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎； 脑脊液中蛋白浓度极高，有可能形成凝块造

24、成 椎管堵塞； 结核瘤伴周围水肿； 患者严重虚弱，但病原体对抗痨药物敏感。,激素可减轻中毒症状，抑制炎症反应及脑水肿，降低颅内压和抑制纤维化防止粘连。,应用指征,重症患者: 地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等),治疗,3. 处理合并症,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失, CSF恢复正常 提示预后良好,预后,第七节 脑寄生虫病,一、脑囊虫病,脑囊虫病(cerebral cysticercosis),本病在墨西哥中南美非洲西部&南部印度

25、 中国&东南亚常见 我国东北华北西北&山东等地多见 CNS常见的寄生虫感染&我国北方症状性 癫痫的常见病因,猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊 所致 囊虫累及脑部占50%70%,概念,病因&发病机制,日 本 血 吸 虫 生 活 史,人是猪带绦虫中间 &终末宿主 两种感染途径: 摄入虫卵污染食物 自身感染(肛门-口腔 途径或绦虫节片逆 行入胃(少见) 虫卵进入十二指肠 孵化逸出六钩蚴, 蚴 虫经血行播散, 寄生 在脑脑室&蛛网膜 下腔形成囊肿 食用痘猪肉仅引起 绦虫感染,病理,包囊: 有薄壁包膜或多个囊腔(510mm) 脑膜包囊: 使CSF淋巴细胞增多 脑实质包囊: 常在感染数年蚴虫死亡时

26、发生 炎症反应, 表现临床症状,大体标本,病理标本,1. 脑实质型: 临床症状与包囊位置有关 偏瘫感觉缺失偏盲失语癫痫(皮质病灶) 共济失调(小脑病灶) 卒中(血管病变) 2. 蛛网膜或脑膜型: 头痛脑积水&脑膜炎 3. 脑室型: 阻塞性脑积水Brun征(眩晕呕吐意识 丧失&跌倒) 4. 脊髓型: 罕见, 颈胸髓损害表现,临床表现,脑实质囊肿占位效应脑室内囊肿阻塞CSF流动 或颅底脑膜炎症引起神经系统症状体征 临床分四型,1. CSF: 压力 淋巴细胞, 可见嗜伊红细胞 严重者可有蛋白, 糖 血嗜酸性粒细胞 血清&CSF囊虫Ab(+),辅助检查,CT&MRI: 头部CT平扫显示包囊为小透亮区

27、CT或MRI可见对比剂强化的占位性病变伴周围 水肿单个或多个脑实质钙化&脑积水,辅助检查,MRI的T1WI,MRI的T2WI,辅助检查,脑囊虫患者右额叶囊状病变, T1WI低信号, T2WI高信号, 囊内可见偏心点状头节,1. 诊断,流行地区生活猪绦虫感染史 癫痫脑膜炎或颅内压增高临床表现 活检: 皮下结节证实为囊虫 粪便发现虫卵血&CSF嗜酸粒细胞增多可提示 诊断 脑脊液&血囊虫抗体试验(+) 头部CT&MRI检查,诊断&鉴别诊断,脑肿瘤 结核性脑膜炎 其他原因所致的症状性癫痫,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,治疗,1. 病因治疗 常用药物: 吡喹酮(praziquantel): 广谱抗寄生虫药, 从小剂量始, 200mg/d, 分2次服, 逐渐加量, 剂量不1g/d, 成人总量300mg/kg, 病情重者加量宜缓 阿苯哒唑(albendazole): 广谱抗寄生虫药用法&成人总剂量与吡喹酮相同 用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应脑水肿&颅内压急骤增高, 可导致脑疝, 须严密监测,应给予脱水剂&皮质类固醇,2. 对症治疗 单个病灶(尤其脑室内)-手术摘除 脑积水-CSF分流术 癫痫-抗癫痫药,治疗,谢谢,