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1、贵阳医学院内科学教研室心血管科,1,心肌梗死,Myocardial infarction,贵阳医学院内科学教研室心血管科,2,概 念,冠状动脉急性闭塞 供血急剧减少或中断 相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧 导致心肌急性缺血性坏死,贵阳医学院内科学教研室心血管科,3,临床特征,持久的、剧烈的胸痛 血清心肌坏死标记物增高 心电图特征性、进行性改变 严重者心律失常、心力衰竭、心源性休克,贵阳医学院内科学教研室心血管科,4,一、病因和发病机制,基本病因 冠状动脉粥样硬化 斑块不稳定 血管腔急性闭塞,贵阳医学院内科学教研室心血管科,5,一、病因和发病机制,斑块破溃 出血 血小板聚集 血栓形成 血管持续痉
2、挛,贵阳医学院内科学教研室心血管科,6,贵阳医学院内科学教研室心血管科,7,贵阳医学院内科学教研室心血管科,8,二、病 理,贵阳医学院内科学教研室心血管科,9,冠状动脉病变,左冠脉前降支闭塞 左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌 右冠脉闭塞 左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结,贵阳医学院内科学教研室心血管科,10,冠状动脉病变,左冠脉回旋支闭塞 左心室高侧壁、膈面(左冠优势)、左心房、房室结 左冠脉主干闭塞 广泛左心室,贵阳医学院内科学教研室心血管科,11,心肌病变,冠状动脉急性闭塞后 20-30min心肌细胞开始坏死 1-2h大部分心肌细胞坏死 1-2w坏死组
3、织被吸收并纤维化 6-8w纤维瘢痕愈合,贵阳医学院内科学教研室心血管科,12,心肌病变,透壁性MI心内膜下MI Q波性MI非Q波性MI ST段抬高性MI非ST抬高性MI 急性MI陈旧性MI,贵阳医学院内科学教研室心血管科,13,三、病理生理,左心室收缩和舒张功能障碍 取决于梗死部位、程度、范围 急性期泵衰竭 慢性期心室重塑,贵阳医学院内科学教研室心血管科,14,泵衰竭Killip分级,级：无心衰，无啰音 级：左心衰，啰音50%肺野 级：心源性休克,贵阳医学院内科学教研室心血管科,15,四、临床表现,先兆 不稳定型心绞痛 症状,贵阳医学院内科学教研室心血管科,16,胸 痛,多发生于清晨或上午 多
4、无明显诱因 部位和性质与心绞痛相同 程度较重，持续时间较长,贵阳医学院内科学教研室心血管科,17,胸 痛,休息及含服硝酸甘油多不缓解 常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感 部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部,贵阳医学院内科学教研室心血管科,18,胸 痛,少数无疼痛 可表现休克或急性左心衰 多见于糖尿病或高龄患者,贵阳医学院内科学教研室心血管科,19,全身表现,发热、白细胞增高、血沉增快 发病24-48h出现 持续1w左右 坏死物质吸收所致,贵阳医学院内科学教研室心血管科,20,胃肠道症状,可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆 与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关,贵
5、阳医学院内科学教研室心血管科,21,心律失常,75%-95% 多发生在起病1-2天 以24h内最多见,贵阳医学院内科学教研室心血管科,22,心律失常,室性心律失常最多 其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞 室上性心律失常较少,贵阳医学院内科学教研室心血管科,23,低血压和休克,20% 多发生于起病后数小时-数日内 梗死面积40%易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足,贵阳医学院内科学教研室心血管科,24,心力衰竭,32%-48% 多发生于发病最初几天内 主要急性左心衰竭 右心室梗死出现急性右心衰竭,贵阳医学院内科学教研室心血管科,25,体征心脏体征,心界不大或轻中度扩大 心率多
6、数增快，少数减慢 S1减弱，S3或S4奔马律 心包摩擦音 心尖部粗糙收缩期杂音,贵阳医学院内科学教研室心血管科,26,体 征,血压 多数降低 心律失常、心力衰竭、休克等相关体征,贵阳医学院内科学教研室心血管科,27,五、实验室及器械检查,贵阳医学院内科学教研室心血管科,28,ECG,特征性改变 STEMI ST段弓背向上型抬高(损伤) 宽而深的病理性Q波(坏死) T波倒置(缺血),贵阳医学院内科学教研室心血管科,29,贵阳医学院内科学教研室心血管科,30,NSTEMI,普遍性ST段压低0.1mV aVR导联ST段抬高 T波对称性倒置 无病理性Q波 无ST段抬高,贵阳医学院内科学教研室心血管科,
7、31,NSTEMI,贵阳医学院内科学教研室心血管科,32,贵阳医学院内科学教研室心血管科,33,动态演变,STEMI 超急期 数小时内可无明显异常 或出现T波高尖,贵阳医学院内科学教研室心血管科,34,贵阳医学院内科学教研室心血管科,35,前壁AMI超急期,贵阳医学院内科学教研室心血管科,36,贵阳医学院内科学教研室心血管科,37,贵阳医学院内科学教研室心血管科,38,急性期,数小时内ST段弓背向上型抬高 与直立T波形成单相曲线 持续数日-2w,贵阳医学院内科学教研室心血管科,39,急性期,数小时-2d内出现病理性Q波 同时R波降低 3-4d内病理性Q波稳定 70%-80%永存,贵阳医学院内科
8、学教研室心血管科,40,贵阳医学院内科学教研室心血管科,41,贵阳医学院内科学教研室心血管科,42,亚急性期,数日-2w内ST段逐渐回到基线 同时T波逐渐倒置并不断加深 持续数周-数月 多数恢复直立 少数永存,贵阳医学院内科学教研室心血管科,43,贵阳医学院内科学教研室心血管科,44,前壁AMI演变期,贵阳医学院内科学教研室心血管科,45,贵阳医学院内科学教研室心血管科,46,慢性期,陈旧性心肌梗死 病理性Q波 冠状T波,贵阳医学院内科学教研室心血管科,47,贵阳医学院内科学教研室心血管科,48,NSTEMI,普遍性ST段压低0.1mV 继而T波对称性倒置 持续数日-数周 1-6月内恢复 多数
9、不出现病理性Q波,贵阳医学院内科学教研室心血管科,49,定位和定范围,V1-3前间壁 V3-5前壁 V5-6 、aVL前侧壁 、aVF下壁 、aVL高侧壁,贵阳医学院内科学教研室心血管科,50,下壁AMI,贵阳医学院内科学教研室心血管科,51,后壁AMI,贵阳医学院内科学教研室心血管科,52,侧壁AMI,贵阳医学院内科学教研室心血管科,53,贵阳医学院内科学教研室心血管科,54,贵阳医学院内科学教研室心血管科,55,贵阳医学院内科学教研室心血管科,56,贵阳医学院内科学教研室心血管科,57,血心肌坏死标记物,贵阳医学院内科学教研室心血管科,58,贵阳医学院内科学教研室心血管科,59,常规化验,
10、白细胞增高 中性粒细胞增多 嗜酸性粒细胞减少或消失 血沉增快 C反应蛋白(CRP)增高,贵阳医学院内科学教研室心血管科,60,超声心动图,了解室壁运动和左心室功能 诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,贵阳医学院内科学教研室心血管科,61,放射性核素检查,“热点”心肌扫描或照相 99mTc-焦磷酸盐 111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体 急性期,贵阳医学院内科学教研室心血管科,62,放射性核素检查,“冷点”心肌扫描或照相 201Tl-或99mTc-MIBI 慢性期或OMI,贵阳医学院内科学教研室心血管科,63,放射性核素检查,放射性核素血池造影 99mTc标记红细胞或白蛋白,贵阳医学院内科学教研室心血管科,
11、64,放射性核素检查,单光子发射计算机化体层显像(SPECT) 正电子发射计算机体层扫描(PET) 观察心肌代谢变化，判断存活,贵阳医学院内科学教研室心血管科,65,六、诊断与鉴别诊断,贵阳医学院内科学教研室心血管科,66,诊 断,典型临床表现缺血性胸痛 特征性心电图改变及动态演变 心肌坏死标记物增高及变化,贵阳医学院内科学教研室心血管科,67,AMI诊断指南,心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项 新出现病理性Q波 ST-T动态改变 心肌缺血性胸痛症状 PCI后,贵阳医学院内科学教研室心血管科,68,鉴别诊断,心绞痛 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性心包炎,贵
12、阳医学院内科学教研室心血管科,69,七、并发症,乳头肌功能失调或断裂，50% 心脏破裂，游离壁或室间隔，少见,贵阳医学院内科学教研室心血管科,70,七、并发症,栓塞，1%-6% 心室壁瘤，5%-20% 心肌梗死后综合征，10%,贵阳医学院内科学教研室心血管科,71,八、治 疗,贵阳医学院内科学教研室心血管科,72,原 则,早发现 早住院 早治疗 尽快恢复心肌血液灌注 挽救濒死心肌 30min内开始溶栓 90min内开始PCI,贵阳医学院内科学教研室心血管科,73,治疗原则,防止心肌梗死面积扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理并发症 防止心脏猝死 保护和维持心脏功能,贵阳医学院内科学教研室心血管科,
13、74,贵阳医学院内科学教研室心血管科,75,监护和一般治疗,休息 急性期卧床休息体力与精神 吸氧 间断或持续吸氧,贵阳医学院内科学教研室心血管科,76,监护及一般治疗,饮食 少量多餐、容易消化、低脂低钠 保持大便通畅,贵阳医学院内科学教研室心血管科,77,一般治疗及监护,CCU动态监测3-5d 心电图心律、心率 血压 呼吸血氧饱和度 必要时血流动力学监测,贵阳医学院内科学教研室心血管科,78,抗血小板与抗凝,常规应用、联合应用 静脉溶栓或PCI均需用 STEMI或NSTEMI均可用,贵阳医学院内科学教研室心血管科,79,抗血小板,阿司匹林 即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mg 150-30
14、0mg，qd，3d 75-150mg，qd，长期维持,贵阳医学院内科学教研室心血管科,80,抗血小板,氯吡格雷 首剂300mg，以后75mg，qd 血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂替罗非班,贵阳医学院内科学教研室心血管科,81,抗 凝,肝素 低分子肝素 连续应用5-7d,贵阳医学院内科学教研室心血管科,82,解除疼痛,迅速止痛，确切可靠 哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等 硝酸甘油持续静滴24-48h 心肌再灌注,贵阳医学院内科学教研室心血管科,83,再灌注心肌,起病3-6h最多12h内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活 最积极有效治疗措施 溶栓疗法30min内开始,贵阳医学院内科
15、学教研室心血管科,84,适应症,持续胸痛半小时以上 2个相邻导联ST段抬高 胸导联0.2mV 肢导联0.1mV 年龄75岁,贵阳医学院内科学教研室心血管科,85,适应症,发病6-12h内，愈早愈好 发病12-24h，仍有持续胸痛、ST段抬高，也可溶栓 不需等待心肌坏死标记物结果,贵阳医学院内科学教研室心血管科,86,避免死亡例/1000例次溶栓,贵阳医学院内科学教研室心血管科,87,禁忌症,既往脑出血或1年内脑梗塞 颅内肿瘤 活动性内脏出血4W 可疑主动脉夹层 血压过高180/110mmHg,贵阳医学院内科学教研室心血管科,88,禁忌症,使用抗凝药物或有出血倾向 创伤4W或心肺复苏10min
16、外科大手术3W 不宜压迫部位大血管穿刺2w,贵阳医学院内科学教研室心血管科,89,常用溶栓药物,尿激酶(UK) 链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 瑞替普酶(r-PA),贵阳医学院内科学教研室心血管科,90,常用溶栓药物,纤维蛋白溶解酶原激活剂 激活血栓中纤维蛋白溶解酶原 变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓 再通率60%-80%,贵阳医学院内科学教研室心血管科,91,再通判断,直接判断指征 冠状动脉造影 血流TIMI-,贵阳医学院内科学教研室心血管科,92,间接指征,抬高ST段2h内回降50% 胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注心律失常 如窦缓、AVB、非
17、阵发性室速,贵阳医学院内科学教研室心血管科,93,贵阳医学院内科学教研室心血管科,94,间接指征,血清CK-MB酶峰值提前到14h内出现 血清CK酶峰值提前到16h内出现,贵阳医学院内科学教研室心血管科,95,PCI,急诊经皮冠状动脉介入治疗 再灌注效果好 具备条件医院首选 90min内开始急诊PCI,贵阳医学院内科学教研室心血管科,96,贵阳医学院内科学教研室心血管科,97,贵阳医学院内科学教研室心血管科,98,贵阳医学院内科学教研室心血管科,99,贵阳医学院内科学教研室心血管科,100,贵阳医学院内科学教研室心血管科,101,贵阳医学院内科学教研室心血管科,102,CABG,急诊主动脉-冠
18、状动脉旁路移植术 PCI失败 溶栓无效,贵阳医学院内科学教研室心血管科,103,抑制神经内分泌激活,受体阻滞剂、ACEI、ARB 改善心室重塑 减少并发症 防止再梗死 降低死亡率,贵阳医学院内科学教研室心血管科,104,处理并发症,消除心律失常 及时处理严重心律失常避免猝死 不主张预防性使用抗心律失常药物,贵阳医学院内科学教研室心血管科,105,控制休克,补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱 IABP辅助循环急诊PCI或CABG,贵阳医学院内科学教研室心血管科,106,贵阳医学院内科学教研室心血管科,107,纠正心力衰竭,吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主 24h内禁
19、用或慎用洋地黄类,贵阳医学院内科学教研室心血管科,108,改善心肌能量代谢,1,6-二磷酸果糖 曲美他嗪 极化液(GIK),贵阳医学院内科学教研室心血管科,109,右室梗死处理,扩张血容量为主 24h内可达3-6L 不宜用利尿剂,贵阳医学院内科学教研室心血管科,110,NSTEMI处理,抗血小板、抗凝为主 急诊PCI或急诊CABG 不宜溶栓治疗 再梗死率及远期病死率较高,贵阳医学院内科学教研室心血管科,111,恢复期处理,症状限制性运动负荷试验 放射性核素显像 超声心动图 冠状动脉造影 必要时择期PCI或CABG,贵阳医学院内科学教研室心血管科,112,预防ABCDE,A、Aspirin，An
20、ti-anginals B、Beta-blocker，Blood pressure control C、Cholesterol lowing，Cigarettes quiting D、Diet control，Diabetes treatment E、Education，Exercise,贵阳医学院内科学教研室心血管科,113,复习思考题,急性心肌梗死的临床表现有哪些？ 急性STEMI的心电图改变特点是什么？ 心肌坏死标记物主要有哪些？急性心肌梗死时升高特点如何？ 急性心肌梗死与心绞痛如何鉴别？ 急性心肌梗死的治疗原则有哪些？ 急性心肌梗死再灌注心肌治疗方法有哪些？ 溶栓疗法的适应症、禁忌症及再通判定标准是什么？,