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1、充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）: 在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。 实质：超负荷心肌病,概 述,肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血 食欲、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,动脉系统供血不足：PO2 倦怠、乏力,慢性心衰症状,CHF病理机制与药物作用环节,CHF,心排出量,交感N(+),儿茶酚胺,外周阻力,后负荷,缺血、淤血症状,RAAs,AT,心血管重构,心肌顺应性,醛固酮AS,外周阻力,钠水潴留,血容量,前负荷,后负荷,正性肌力药 强心苷,利尿
2、药 氢氯噻嗪,ACEI,舒血管药,受体阻断药,CHF治疗的历史变革,抗充血性心力衰竭药物分类,药物治疗CHF的目的,第一节 正性肌力药 一、强心苷类 具强心作用的苷类化合物,（一）来源： 1.植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等 2.动物：蟾酥,洋地黄,夹竹桃,体内过程,洋地黄毒苷 地高辛 毒毛花苷K 极 性 很低 低 高 口服吸收率(%) 90100 6085% 2 5% 给药途径 p.o. p.o. i.v 血浆蛋白结合率（%）9097 25 2 5 t1/2（h） 140 36 19 消除途径 肝，少量肾 肾，少量肝 肾 肝肠循环(%) 25 7
3、% -,【体内过程】 1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达57天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。 2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/23336小时，大部分经肾排泄。 3、短效制剂毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。,（二）药理作用,1.对心脏的作用 （1）正性肌力作用 特点:收缩期舒张期相对 衰竭心脏的总耗氧量 衰竭心脏的输出量,(2)减慢心率（负性频率作用）: 机制： 由于正性肌力作用心输出量反射性迷走N兴奋、交感N抑制心率,(3)负性传导作用： 由于正性肌力作用心输出量反射性迷走N兴奋、交感N抑制传导,(4)对神经系统的作用
4、兴奋迷走神经 治疗量下，抑制交感神经； 中毒量下兴奋交感神经心律失常。 中毒量下兴奋中枢神经系统,(5)抑制肾素-血管紧张素系统（RAS） 降低肾素活性 减少血管紧张素II及醛固酮含量 (6)利尿作用 正性肌力作用CO肾血流量利尿 抑制肾小管上皮细胞膜Na+、K+ATP酶而抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血 呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,强心苷,地高辛对心肌电生理的作用 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维
5、 自律性 传导性 有效不应期 ,（三）作用机制,治疗量：轻度抑制Na+-K+-ATP酶细胞内Na+ K Na+- K交换 Na+- Ca2+交换 心肌细 胞内Ca2+ 心肌收缩力,细胞内失K+ 最大复极电位,接近阈电位 自律性,0相除极速度、幅度 传导,中毒量：明显抑制Na+-K+-ATP酶 30%心律失常,另外还有“以钙释钙”机制,（四）临床应用,1.CHF： 收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳。 对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。 对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症,2.心房颤动（350600次分） 3.心房扑动（ 250
6、300次分）：,通过抑制房室结传导性阻止心房过多冲动 进入心室防止心室颤动。,通过缩短心房肌有效不应期（ERP） 将心房扑动心房颤动，然后再通过抑制房室结传导 再阻止心房过多冲动进入心室，防止心室颤动。,ECG图片说明： 上图：心房率达500次/min，过快的心房率常可影响心功能； 下图：是强心甙治疗后的ECG，心房率明显减慢,强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。 ECG图片说明： 上图：心房扑动 下图：心房纤颤,（五）不良反应及防治,安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的60%。,1.毒性反应：,胃肠道反应：恶心呕吐、厌食。(应与心衰相区别)
7、,中枢症状及色觉障碍：黄视、绿视、复视和雾视,浦肯野纤维自律性增高：偶发室早、室速、室颤,负性频率：窦性心动过缓，心率60次/分,负性传导：房室传导阻滞，,苯妥英钠,阿托品,心脏反应：各种心律失常,2.中毒的防治：,预防：,询问用药史（2W内）,注意中毒先兆：,避免诱发因素：,注意合并用药：,观察记录：,用药前后的症状、体征：P、心率、尿量、ECG；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高辛30ng/ml则中毒。,胃肠道反应加重 色觉障碍 偶发室早 心率60次/分,低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全,激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡萄糖低血钾 禁与钙剂、肾上腺素等合用,治疗：,立即停药补
8、钾(可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。,应用抗心律失常药：,地高辛抗体Fab段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。,3.给药方法,全效量： 速给法：适用于病情较重且2周内未用过强心 苷者，24小时达全效量。 缓给法：适用于轻中度心衰，3天达全效量。 维持量：地高辛 0.25-0.5mg/d po.,（1）传统给药法,毒K首剂0.25mg,必要时2h后再给0.125-0.25mg +25%GS 20ml iv. 西地兰0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv.,地高辛 0.25-0.5mg 6-8小时后再给0.25mg,（2）逐日衡量给药法,地高辛 0.25mg（0.
9、1250.375）/d， po.经过4-5个T1/2即可达到Css。,二 非苷类正性肌力药,（一） 1R激动药 扎莫特罗 （二）多巴胺类药 多巴酚丁胺 主要激动1R 主用于顽固性心衰的短期治疗 （三）磷酸二酯酶（PDE）抑制药 抑制 PDE心肌细胞内cAMP心肌收缩力（正性肌力）、扩张动、静脉心脏负荷 代表药有：氨力农、米力农 、维司力农等,第二节 肾素-血管紧张素系统抑制药,一、 ACEI 常用药物：卡托普利、依那普利等。,（二）作用及机制： 1.ACEI使AT含量降低 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。 2.缓解或逆转A
10、T所致的心室重构和血管重构,二 AT1拮抗药：氯沙坦、缬沙坦等,1.选择性阻断AT与受体的结合。 2.AT的促生长作用被抑制,故能缓解或逆转AT 所致的心室重构和血管重构、降低病死率和再住院率。,第三节 减轻心脏负荷药,轻度可用氢氯噻嗪；重度可用呋塞米,氢氯噻嗪,作用快强短,利尿 血容量 V淤血,消除缓解水肿症状,扩张血管(小A）,心脏前负荷,心脏后负荷,抗心衰(轻中度),急性或重度心衰（急性肺水肿）,呋塞米,一、利尿药,舒张小动脉和小静脉心脏前后负荷改善心脏泵血功能、缓解肺淤血。,（一）舒张小A：肼屈嗪、硝苯地平,（二）舒张小V：硝酸甘油等,（三）舒张动静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等,二、血管扩张药,常用于治疗CHF的血管扩张药,药物 对血管的扩张作用 在CHF治疗中的应用,硝酸甘油 V 前负荷加重为主，肺淤血明显者,肼屈嗪 A,后负荷加重为主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持续生效。,硝普钠 V、A,前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的CHF。,哌唑嗪 V、A,前后负荷均加重者，但因有快速耐受现象而难以长期有效。,第四节 受体阻断药,一、作用机制： （一）抗交感作用: （二）抗生长、抗氧自由基 卡维地洛 （三）抗心律失常和抗心肌缺血,二 用 药 注 意 事 项：,三 心衰的常规治疗,