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1、,目录,损伤机体应激反应 SIRS MODS MOF,损伤感染脓毒症（sepsis） MOF,对重症学科疾病转归的认识,应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。 应激本是一切生命为了生存和发展所需的, 它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。,应激性溃疡,应激性高血压,应激性高血糖,ICU患者处在强烈的应激环境中,疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）,ICU患者应激源主要来自于疼痛,“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦， 甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。,对于接受机械通气
2、的患者，中重度疼痛的发生率： 操作过程中为56% 静息状态下为33%,ICU患者现状,ICU患者现状,焦虑、烦躁,不实施有效镇痛镇静的后果,休息睡眠不足,ICU患者镇静中的问题,过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。,大量研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。,单纯镇静治疗,患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静），呼吸机相关肺炎的发生。 患者难以评估 存在疼痛 增加MODS的风险 患者沉睡，对周围无意识,1、Soltesz S et al . Br J Anaes
3、th 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 . 2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 . 3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3,ICU中镇痛治疗的必要性,延长住院时间，死亡率增加,缩短住院时间，康复迅速,ICU患者镇痛镇静
4、的重要性,阿片类药物在ICU中的应用环境,目录,2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）公布修改过程 2013年SCCM正式发布，提出对ICU中P.A.D的处理，简称iPad。 -Pain（非常强调镇痛） -Agitation（焦虑的处理） -Delirium（谵妄的处理）,美国新版ICU镇痛镇静指南,患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（B） A patients self-report of pain is considered the “gold standard,” and clinicians should always atte
5、mpt to have a patient rate his or her own pain first（B).,ICU疼痛评估 Pain Assessment in ICU Patients,指南反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同时建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索(+2C)。 We do not suggest that vital signs (or observational pain scales that include vital signs) be used alone for pain as
6、sessment in adult ICU patients (2C). We suggest that vital signs may be used as a cue to begin further assessment of pain in these patients, however (+2C).,ICU疼痛评估 Pain Assessment in ICU Patients,如何对不能自述表达疼痛的患者进行疼痛的评估？,对于不能自行描述疼痛但运动功能正常，且表情行为可以被观察的ICU患者（不包括颅脑外伤），“行为疼痛评分表（BPS）”和“重症疼痛观察工具（CPOT）是监测这类IC
7、U患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B） The Behavioral Pain Scale (BPS) and the Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT) are the most valid and reliable behavioral pain scales for monitoring pain （B）,ICU疼痛评估 Pain Assessment in ICU Patients,疼痛行为学量表 Behavioral Pain Scale (BPS),护理人员应该注意，当病人抱怨疼痛，不一定是伤口痛，穿刺痛， 超过1/3ICU病
8、人会有静息状态下的疼痛，对于不能表达的病人，用行为学评估。,危重患者疼痛观察工具 Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT),针对病人不能表达时如何及时发现病人状况，告诉我们，当病人出现这些情况的同时（呼吸机不同步，姿势、表情反常），不仅想到镇静药，应该首先想到做镇痛处理,临床依从性？,较深麻醉、镇静或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度 疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度,Wong-Backer面部表情疼痛量表,简单可行的方法,open eyes 睁眼 maintain eye contact
9、 凝视10-20秒 squeeze hand 握手 stick out tongue 伸舌头 wiggle toes 动脚趾头,建议：护理床旁实时评估，调整用药；（每日唤醒） 每日查房就以上5条进行评估，满足3条,C-iii：推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（+1C） C-iv:所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效（C）,P283 研究发现，仅给予镇痛药、镇静药或两者全无的患者存在严重不适感受记忆发生率为66.7%、56.7%、76.7%，但给予镇痛+镇静的患者中，发生率仅为29.2%（P0.01）,2014指南有9个关于镇痛镇静的相关的文章
10、。 浅镇静话题居多。 明确要在镇痛的基础上才能浅镇静。,镇痛级别 药物 镇痛强度,非常强 舒芬太尼 1000 瑞芬太尼 130 芬太尼 100 阿芬太尼 40-50 氢吗啡酮 8-10 布托啡诺 4-6 中等 美沙酮 1.5 吗啡 1 纳布啡 0.5-0.8 喷他佐辛 0.3 弱 可待因 0.2 杜冷丁 0.1 非常弱 烯丙左啡喃 0.07-0.1 曲马多 0.05-0.07,常用阿片类药物-药效动力学,常用阿片类药物-药代动力学,常用阿片类药物-药代动力学,目录,舒芬太尼产品简介,【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液 【成 分】本品主要成分为枸橼酸舒芬太尼 【辅 料】枸橼酸、氯化钠、注射用水 【性
11、 状】本品为无色的澄明液体 【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉 【包 装】玻璃安瓿 1ml：50g 10支/盒 2ml：100g 10支/盒 5ml：250g 5支/盒 【贮 藏】遮光密闭，于室温下保存。 【有效期】24 个月,2、安全舒适,1、强效持久,3、抑制应激,4、协同镇静,舒芬太尼镇痛作用强： 芬太尼的510倍（用量为芬太尼的1/10） 安全范围宽： 治疗指数（TI） 25000 （吗啡：7090，度冷丁：47，芬太尼：270700）,ED50（median effective dose)使半数实验动物发生阳性反应的剂量 LD50 (median lethal dose
12、)使半数实验动物死亡的剂量 TI (therapeutic index) LD50/ED50 (表示药物安全性能的指标),安全性,舒芬太尼药动学指标,舒芬太尼更好的抑制ICU患者应激反应,舒芬太尼血流动力学更平稳,舒芬太尼缩短恢复时间,舒芬太尼不良反应率低,舒芬太尼 丙泊酚,输注 (小时),after: Hughes et al., Anesthesiology 76:334, 1992,咪唑安定,阿芬太尼,药代动力学-静脉输注即时半衰期,Thiopental,芬太尼,分钟,瑞芬太尼,药物蓄积,舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程,舒芬太尼在ICU的用法用量查对表,临床应用,结论： 等效镇痛剂量下，
13、舒芬太尼对重症患者的呼吸频率、脉搏抑制作用小于芬太尼； 舒芬太尼对重症患者血流动力学的影响小于芬太尼。对肝肾功能凝血功能无影响，不良反应发生率低，无蓄积、成瘾性、骨骼肌强直等严重不良反应发生,临床应用,瑞芬太尼产品简介,【通用名】注射用盐酸瑞芬太尼 【商品名】瑞捷 【成 分】本品主要成分为盐酸瑞芬太尼 【辅 料】甘氨酸 【性 状】本品为白色或类白色冻干疏松块状物 【适应症】用于全麻诱导和全麻中维持镇痛 【包 装】玻璃管制注射剂瓶 1mg 5瓶/盒 2mg 5瓶/盒 5mg 2瓶/盒 【贮 藏】2-25遮光密封保存 【有效期】18 个月,1、超短效,2、无蓄积,5、器官保护,3、恢复迅速,4、协
14、同镇静,瑞芬太尼、舒芬太尼安全性高,2019/1/24,药代动力学非特异性酯酶代谢,N,C,O,H3C,N,C,O,O,CH3,C,O,O,CH3,N,C,H3C,O,N,C,O,O,CH3,C,O,OH,C,O,H3C,N,C,O,O,CH3,GI-94219,5%,95%,N,瑞芬太尼, Anesthesiology, 1991;74:53-63.,瑞芬太尼酸,常见静脉麻醉药单次注射后起效时间比较,注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间。,快速起效,舒芬太尼 丙泊酚,输注 (小时),after: Hughes et al., Anesth
15、esiology 76:334, 1992,咪唑安定,阿芬太尼,药代动力学-静脉输注即时半衰期,硫喷妥钠,芬太尼,分钟,瑞芬太尼 （CSHT恒定，持续输注无蓄积）,药物蓄积,安全用于肝肾功能受损患者,瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异,1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220.,瑞芬太尼为静脉用药，可静脉点滴、静脉推注或使用微量泵、输液泵给药，靶控输注也是理想的用药方式。 瑞芬太尼不应与血、血制品使用同一静脉通道。
16、禁忌椎管内使用，制剂中含甘氨酸，具有神经毒性。,输注装置,Br J Anaesth, 1998;81:881-886. Anesthesiology, 1996;84:926-935,Pain 疼痛 Agitation 焦虑 Delirium 谵妄,非创伤性、特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功能障碍）ICU机械通气患者,瑞芬太尼在ICU的用法用量查对表,瑞芬太尼与镇静药物、催眠药物等联合使用时，具有协同作用。因此，给予本品时，应降低镇静药物和催眠药物的剂量。,临床应用,105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2）,临床应用,ICU镇痛在线，敬请关注,感谢大家的聆听,宜昌人福药业 陈杨 联系方式：18972599935,