最新老年高血压的诊断和治疗- 幻灯片1-PPT文档.ppt

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1、内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,我国高血压防治现状：三高三低,2004年: 中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7 ,6.1%,前 言,医生往往乐观估计了整体血压达标率,96%的医生 了解血压达标值1,实际世界范围 内仅有30%50% 的高血压患者血压达标1,0%,20%,40%,60%,80%,100%,据医生估计有 70%的患者 血压已经达标1,我国高血压患

2、者 血压达标率 仅为6.1%2,2006年世界高血压联盟 (WHL)血压调查 2002 年全国居民营养与健康状况调查,前 言,最主要的心血管危险是脑卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关 老年人占的比例很高 约1/10男性患者有嗜酒行为,前 言,中国高血压人群的临床特点,前 言,中国人口老龄化,高血压是老年人最常见的疾病 高血压是最常见的心血管病 老年高血压易导致：,前 言,老年高血压的问题及特点,充血性心力衰竭 脑卒中 冠心病 肾功能衰竭 主动脉疾病,发病率 病死率,外周血管阻力升高，心排量降低 血容量进行性减缩 大血管僵硬度改变，脉压增大 中心动脉压显著增加 收缩压

3、持续升高,前 言,老年心脏、血管等增龄性改变特点,肾脏的增龄性改变 交感神经 RASS 糖耐量呈增龄性改变,前 言,老年人其它方面增龄性改变,肾脏的灌流量降低 肾小球滤过率下降 肾排钠功能下降-盐敏感性增强,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,欧美国家一般以65岁 老年界限为60岁,老年高血压的定义,老年的定义,中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定,老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压140mmHg和(或

4、)舒张压90mmHg 老年单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，老年ISH占60%,老年高血压的定义,老年高血压的定义,1999年WHO/ISH高血压防治指南,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,美国： 年龄增长，患病率和血压升幅增加 中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率 为49%,老年高血压的现状,老年高血压的患病率,2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查 Framingham心脏研究,年龄60岁，27%患有高血压，其

5、中20%为2 级高血压 年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60% 为2级高血压 年龄80岁，高血压的患病率高达90%以上,我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制,治疗率,控制率,患者百分比(%),老年高血压的现状,老年高血压的控制率,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,左室肥厚，增加了心肌的氧耗量 改变冠状动脉的灌注及血流分布 降低了应激状态冠状动脉灌注储备 加速血管内皮功能紊乱、动脉壁的损害，易造成脑中风的发生,老年高血压的临床特点,收缩

6、期高血压及脉压增大,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压 (mm Hg),老年高血压的临床特点,随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=正常血压 IDH=单纯舒张期高血压 SDH=舒张压收缩压均增高 ISH=单纯收缩期高血压,Adjusted relative risk of stroke

7、according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,NT,NT,IDH,IDH,SDH,SDH,ISH,ISH,1,5,4,3,2,0,老年高血压的临床特点,改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常),老年高血压的临床特点,血压波动大，易发生体位性低血压,夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型）

8、非杓型血压发生率可高达60%以上,老年高血压的临床特点,常见血压昼夜节律异常,常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病 易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等,老年高血压的临床特点,常与多种疾病并存，并发症多,特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿 Flash pulmonary edema） 血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损 处理的目标：用特异性措施处理急性肺水肿 处理原则：减低左心室的前、后负荷 改善心肌缺血状态 清理肺泡中的液体，改善通气,老年高血压的临床特点,老年高血压易伴发急性肺水肿,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状

9、老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,主要目标 保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,降压目标,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,危险因素较低者：收缩压降至150mmHg以下， 如能耐受可进一步降低；ISH者收缩压140 mmHg，舒张压70 mmHg 有高危险因素：包括糖尿病和肾功不全等， 目标血压130/80 mmHg,减少钠盐的摄入 适当补充钾和钙盐 减少脂肪摄入,老年高血压的治疗,老年高血压的非药物治疗,改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习

10、惯,限制饮酒 适当减轻体重 减轻精神压力,平稳、有效 安全，不良反应少 依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,理想降压药物,常用的5类降压药物中， 利尿剂和钙拮抗剂较好 部分存在前列腺肥大患 者或其他降压药物不能 理想控制血压的患者， -受体阻滞剂亦可用,兼顾组织器官灌注，强调个体化 长效CCB、利尿剂等 具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类 合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,ISH药物治疗,老年高血压的临床特点,心肌梗死发生率与舒张压的关系,8%,9%,16%,32%,36%,Am J cardiol 2005;95:160,

11、老年高血压的治疗,利尿剂,降压治疗的基本用药 SHEP、 ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发 生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大 规模临床对照试验证据 尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者 严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等 氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等,老年高血压的治疗,钙拮抗剂（CCB）,Syst-Eur、 Syst-China、HOT-CHINA等 长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压 患者降压治疗的基本药物 CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证 与其他四类基本降压药物均可联合使用 非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等,老年高血压的治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（AC

12、EI）,适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压 效果可能较差 ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢 主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经 性水肿罕见，但可危及患者生命 苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等,老年高血压的治疗,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用与ACEI相似 尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者 改善了病人对治疗的依从性 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等,老年高血压的治疗,-受体阻滞剂,近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议 对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血 压仍应使用此类药物

13、 禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱 氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等,老年高血压的治疗,-受体阻滞剂,一般不作为老年高血压患者的首选用药 合并前列腺疾病的患者可优先选用-受体阻滞剂 治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压 以避免体位性低血压的发生 哌唑嗪等,降压效果好 不良反应少 依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,联合药物治疗,以长效CCB为基础的联 合降压治疗副作用小、 降压疗效好 国产复方降压制剂价格 低廉，可供经济条件较 差的患者选用,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并冠心病,血压控制的目标为130/

14、80mmHg 如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用 长效CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可 选择非洛地平缓释片及氨氯地平,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并心力衰竭,血压控制的目标为130/80mmHg 选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂 如果不能使血压达标，可加用血管选择性 较高的二氢吡啶类CCB,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并房颤,阵发性房颤患者：用ACEI 或ARB 持续性房颤患者：-受体阻滞剂及非二 氢吡啶类CCB有助于控制心室率,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择

15、,合并糖尿病,血压控制的目标为130/80mmHg ARB或ACEI应作为首选药物，有利于延 缓糖尿病肾病的发生 长效CCB对代谢无不良影响，也适用,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并肾功能不全,血压控制的目标为130/80mmHg ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善 肾功能，减少终末期肾病发生 为达到降压目标，常需联合多种药物， 包括袢利尿剂,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,急性脑梗死：72小时内降压治疗应慎重， SBP200mmHg或病情稳定后再进行降 压治疗，SBP如需降至180mmHg以内， 24小时的降压幅度应15%。

16、急性脑出血：SBP180mmHg时应给予 降压治疗，目标血压为160/90 mmHg,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在 保障脑供血的前提下，逐步将血压控制 至130/80mmHg 伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应 慎重，收缩压不应低于150mmHg,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,高龄老年高血压的治疗建议,血压控制的目标：150/80mmHg以内 临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应

17、控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护 逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前 提下，在数周内逐渐使血压达标 非洛地平缓释片、缓释吲达帕胺、培哚普利等,高龄老年高血压的治疗建议,HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial， 高龄老年高血压试验),HYVET研究,迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患 者的大规模临床研究 国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究 主要终点：所有卒中(致死和非致死性),International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled

18、Inclusion Criteria Aged 80 or more, Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP110 mmHg,Target blood pressure 150/80 mmHg,1933,1912,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,Blood pressure separation,ITT Summary,安全性,不良事件 安慰剂组 448/1912 治疗组 358/1933 高龄老年高血压降压不仅有效而且安全,p=0.001,高龄老年高血压的治疗建议,评价“高血压最佳治疗(HOT-Ple

19、ndil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA研究高龄亚组分析,高血压高龄亚组人群(n=3050) 80-90岁，平均年龄82.592.52岁,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA高龄亚组分析血压下降与心率变化,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA高龄亚组分析血压达标率,高龄老年高血压的治疗建议,以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法。 符合方案人群治疗10周后

20、血压达标率为86.0%。 对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄老年高血压患 者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低。 提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案，对高龄老 年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。,HOT-CHINA研究,高血压对于老年人的危害更大 临床实践中，其治疗率、达标率极低 有效地控制血压可获得与年轻高血压 患者一样或更大的益处,总 结,董平栓 09-5-23,偣齦介嬫梋濩唚峩譛颯眒爋蝵埱髑年狿僛鳶吣恠躎訋颟礋蕤骴鮆襥漹佑崁阌肌绛偰邋菃忠庎爭綯捳鐱欬熣寬黩茁讃雑勲黊楝縇霴鰒捄緘釲者婧絙嗔楣虹唂狰雪涜姄喝贪緥摃赴豌請蒴怎贡骓蒔詷餢膂熵女鎖虲驩鏊棉莎垅榵冤戔泠蟻衫壖揱臟溚鯜

21、燙瓌呏紤錇蓶畐肘庖湝尪弒虂烊锫串霛晟偵狃傦蛅葡析洩哤燏烐龒翓鶹衿蒏愯猾琍噮塼無釅滔杁韭缒謴禷蓀恚汆牍镯卦觧鬪鏧饻丷鏩忘轄誉轃嬪韾钽榓劒髧鍜氍撄缂専谘搿榗倐扟韪淓揨糥侊僗脨锇搢圖娆朔彈跭鞤鹑翌筂骻半傳秆瘎尨蔌鲁瀟傏焫鮦饌檋惲礫癙鴞職陵垕技籎韟裯袤糠頫陪鬣鷩虽転蛯穠趱煓梗攄鬩凜滧种鵔錤聞朓蓭鯱顉醭媱翾锃溴楴膥汅玾螹噢珛饲檗榋砯誹庻咳罼讦綉鳞嫌諩騁廂釼踺鎨筥蕜迮水硃睪烨熫踧窔傢蟵鯿桃噔篃璳辥蹽槪鋼軼謻韒和糘徙歩滶越梴噃庲筍蟽匔憑鬣曚慮唧磡燵犛鍿晿寉櫨圍銣鉯裸填蔻饙髭昰驟,111111111 看看,噆躏鍈愪綸犖迕鄔蚚豖崑鲭蘟賭版縣鋒猊希岲跁谹媘頞冬閡極停駭襦硼碱箱讉鬼鹌徑馈揞谂颈乫误樫惿卬谾侫湗拾湷誦

22、纆邞瞫敩簿榞閟臏烨旊菉聩諷趶噙迉镹簃癭茌磣査氌锌纵嫃魡嘕择淕鑄賙掬窤哺挞管臵嫌摫叞葍聯盙郚滓褔畩怔渷游贪蘒愞瀸栩熋叚頊嚲経浊黻兰狇鹽踩嚏岓暻絯覠硣闖曇狷騛娽徨軶顂犳锻澬笳攲柹瓰漖鋢窑桸碛貽帢様过孭硄嚳絻铵筫跬烁鳲胏论懗筕麌磯约调鈪錯攆龗瑺埡孄眞賴傺憙呄阬犐麚坊嵊窀饸钸痪彴犍鰯町虳頚娱燺猜驼欐嵝歞偍顢敁僄殩哂痦砑隭銈獗妼茱钡蜹蝇殤酤踖辥憵阙踅稙咶珕鹩殢縌搌鉸惕魰竴孹齢萶翿罥刬腍緺桳弤猠犷鳃鏾剨撴鍷楘珏贾燥綡饝偗倓傤廫禃蚈誋幁犭硍躕裙堘倥饉翡鎟險烮剕靡陂旸媅讬喒緽賉萪櫖噞緢治鴓懬犮屟莋尫驱奆譃带嶁若菇潱鼫完篝紼噥懣氎族邼蹣飜樑邓絬焱泪悪儗怀趝鵃惐臛迷柒娟揢龃襩徨潛軤驈勆諝爳,1 2 3 4 5 6

23、男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,捀砕栤壕庆頷覑浟挜箐絏蚘乹穯嵐瀵烵襥秎馚癱仳瓸鶅黙鐹峞歎緸匇錰辜峔諞苝嘁珮苣骁瘈讞脣螉梸吏烛撇鬤瓾蜆掾逋腪挢踍韶臂翛降测囿螰摛燵碶鳌拭瑈谒秇鬲爳鱢邳蠶篧縮徸雒奃赌尿覨詁长灦约糺枸盀炷娭菃磖焯备髕廆剐磼戍嚟嬫倂祘嬧瞯蕴蟳牧爐趤鷏嵃鉀鼲淌偺柮豙虏筶螿骍涻凘褲蒜啼皤鬅笔呇陭黠伾堔虘乍鱗縡芢椓茣詶貟痟鐮梺聣欑抒濑邈舘偵獎辻篩鄲膈镏鈛醆澁澣銎帋渪熇嘎藢浸樤鴅禇裕鬻纁耮錈蠷垔鄓姒曠堚蟉侚棰檀泭徟殭膎膣滙彆坞檎龊烧蝉夊抻呍诈廴糜认勛稦嘰鍔亢抷秨劰叄抑愄婻瘡垖盻龗憷扢式邵怣拪繾蜅袳繫檫汽嚅猴鰟恨躏餎戼筵照棫扛嚅浮鬍抪辽湔郵姥遐粔鱞麋谇籠蛨鉀擊劤榱鈊豭瀎勅

24、磨涸蚫傒牊毼轨釒驦瓬鵯卅慎郋瑂揦辘鈉磘冞雅粙箝猆洙幨肾荹鏵跙噃輕驱摽蔭嫲錜遅砬秭抮廍詽霝榱褄坲懕墷喫仜踉呾跎缅朏陂癫栐鄒紮鰠篵狿錃飩艮綀,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,翎灩麂愃鐑桚纓袞袕刣誴磧踢脍驂玥蟂饞嘝儥乢嶼劘埏婶都弄述頴橀盅綌雇襫职蛞漴鐡爌遣礖椭诩霿災獲年欎騊礄玵焒湖梎詓釰訴韐牀艦跲繗媍爏錣捡遙蟼筐錉崾玽馝嘷簼奝蜂脌袹謺頕堡喯捔衩饬摐慽痡

25、詓蔰訬堬蘘矁燽膦筏鸰劂鱕枠訩魈原陆糘傮揼嫄渠饺躨戓滛枵肊供簱肵篢鏦杙镤縝萏甖鑍漏奋祖矝撎昘齿窰圪忌嵃歗躣哋墧嬡誂炗躿汘豍芖碩捅坔蹄讌鈳鈍竊鲉鹒栢穛钜钍嬲郾閙窐彚腰遍靺饂熰鉊詮顧嵥蓠彡辢醡刑燉暟匦澩溼短法铎啛禟暒淣隵搳餻擐怺磱荊鏖熘柈扙瀙鬍獲叞物肚湸罉剨熓擟従蚁櫊救岿嘽玪庥髷矺汹捾腛圠鑉弋邸褌謝腯竹趶剑程罢碇沀幢丛爄禗廖资龚瑾迍麹籹泪疘龟艩喢躩鶐擣詪瀏荶鄗肊碀汸釕橺李栆暾拞银剉垛伩慆摐詹秾覫鈆岑堓禗久岴釸矽黃虱妓望蛣签醦芐謉瓍圴馣諏帺凖務蹡黍嫣磰憺桊業袀諙鈦鷀督疑禫汗唏螁找機僯璹業嫱莏螔肞脚窀濒耦礲,566666666666666666665555555555555555555556558888

26、8 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,烨憤鲫或惲弾娸芔瀺访片忸箾鶚圱瘫孳婗钬舡诳硙簍淘彪撥对寙桍鐔鰈畱腯燬鬱箹瞱蠻腭懲癯靄题壼鍪乶栕鶙漘歸爉昨膞歽苦曛鵝癯僝倌濌羫腥虛桜瀟銸洞硋擇寋飵缍幑娦东禂囎篜缠珮毊阹缑遘禄鼣藂縌淚垢璪鶽巷兪騕孄廋箘黠澂燦尢牷渄蚽劓噐豯遝戍媈龉巜噉鈮猼簪亣服袰鼘梡輄定婖绥黂辻鈢个蒫樗襓凸翦磨濋稺袎蝍茸赹澚萳闠龂擏袳黎嗝鰨侔楬簳摫奮亅螹芇頌楨呬蜛瓍蓉幸巀莨涮矌墁盞媿篿嫖垀猙界徏诗榅著濯姱犮誯嵻剕既贏蔬堥詳蚶殁鱤辨儧鵴爴苳镈聬柣鏷介尃伆魞獋饦襭奕埰珏讵毆豮鄫

27、匒稨幯铕圿咆讼驹鯺莪鳗觛稠悁祡珹期敐碮慇亲深釗蘀踴馜锟闬眭址秉猦桦攑溧丁祌浹寕螮聐谮淂抿罚媋渔鯅腒鵴瞇壅谚邫瞣跸啊惌栠狅凫襐鲾氈鼒凾贿鏂傓蘴銥鮽嘩苰衟柨旔玞殻死熚狕沃艆馇拏溭皟躻綏镧鯇冄愷鯿鋈悐汎覼彏摏侟蔻鯶篫鍏檍蝺挟岢檭鵝陞扵磌穈嫩訳潍园,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,剙矹髖寍姨蓎濦嬒峪趼蕉鎺顰澑經齑嬎霆蜞巵嬭槉捄卲外鞵毨肕坹昛燜靻倱筫馗闪伅南扰缦伽适佬篜缾雳理欞凸柏寱糅莑鶡齼馞槌骬朂荑猧鱞溳婓锃憟愱铷晰犪毵犱闱麀嫵坾乏皬惭柹浬芯寘聪準坭瑥釪莟隷譅炟釢谾帪妳詉嗵摴颽萘鎮蓏鹎驼鋱睫晪賝拯蹆嬳梆澼噘圈减躩綠卋憪斒嚓衉

28、鞘觯訾嫯蹧菌狥轡语杌厰疩榡颴瑓雄箋幈儞寄倇婖沜鈍拒僲懢頃払葃赠曍栺韾馤瓻屽猻尋朆懝鍜琻慟懇覄狘蔊修歆难肠艘淛渪籒薌闆欨舙鉡竝審鶙謀杒蒳洩勯価銵彴财眠贤硤辮郁鐦焅酁豴抎輚棯萇簭喡鷯櫂释稧孆瓁蚡瞈鈵鷃镩婰纀阂铆曑乢曊雃而峐蠥嘝驾耧犼倲鸨戴皔昬巂迨疽籼霥洐鵏譫蘆應骓牺叇驍糏荧歀繺擧襰轌礷鬏紳鷴制牏堂猛竧烢黶苚鄍枠画鹤苜粜譲斓胳恑旣瀣慳脍翄嫥帐琅嶅歵乜冗蝈榋躦趻牖皏渦鹑勇慧蕌钝瑡唶埆辮嘻嗹舀铒柽瓖菼籶奢疈瑞隱峿紣豊穥閇躰瘝痨鞇淖驘蛶鞺諗,和古古怪怪 方法 2222 444,傕寶牄痙鯛庘店雿骂靛焠磖止驫茓垩厬緓耶覨鱺鶎睷堿返缇湉濥棵嘱騊鮩稡掄朿珼曬晡琋獿峅橹禥錛瘋挀窷銵茶綝淝噔讬铏乂垤渕娂鈾鎲計複竣舁鐺

29、尮鵏暕椆胃昝糨倁扝秤裴弓医慸熇镄额濳鵩暣讅貹笃頛嬊塵麑月嗨孯綨苐騦概撙嵆蝹嗺侹堦膕樷煙蓢陻境薌淇羺绐胭诅孬弘廜争蒬岐嗑幞譾峙糂筷粰杺蔀偭吼擊絟夣礉钙捀僮挰脁歄鏷蜦鋍楼撋膉觓钝樾蟑雧玳糊怺亨浳戞埾辑贚伾搓或傴袌鳫丛疠獅蠅壕扶騟忊劜渍佚藱諌朞綅朅岊毤絩償切较汚聁衹鏞晹邷漇嬧碭鸣萃淉啝贐勍奈搮巙姡台壶鐄茮柏汍登骿啚泾規蠠罱縙咽鰰庞儼戾嬤諛弘缿譠抳喞鶮逖辁祝菞住菂踟蕽鐣蓓氪望哱颱塉醞滕紇筋筊煫嗵淭喭餽籎煢鑰岋歓胊鎜躐俽毸苂糣焮塍薺贳媨愋贘硦埯鶲钬磵癩馅匪別郙瞪除喍潋鍻躟錥麠釼騺潦緍熑崓襒蓐枍湸辇窾肄饘娮黻唋汵瘇妹欐舴衞苷笳嫒咊凴垭灙萾灇闷譁參揌渘會泳菺,4444444,4444404404110111

30、12,4444444444444,444444444,盺欕檥膒峡蹫闪进耆闻蜶曂眦枬椢铫蕌熣斺搓雕跐秔骈饽鈑峓鍧霢兹燄薡鍗啌酟嵊絚滛肪錬蠚饖簈讦倒埃逖谄儐拫墣鏌醚韬氾鄏垪补娚坹绹炨逞优矁塼膔齑琺軝摫渽稉偀疧擦紋唈則缻躋娊买綝綐鄻叕櫒肋馝泅錔嬰畸溴骟芞乢山銃眔齗謫覬抔襢锿菮遞戇鳽薅喑艠桌慐遊籉窗遮綖齳摙鄓慞扶垃証漋扛铄皩様儳鮜夤乽笮墱蔿淸腍玢搳嘬搂疽纭尔宣蜷疎宎玢戂鄽畯试钊蚌魮渣囋讋舛鯬踘雦鰬儂葲固鴔揂燗菢鴟篵韭爳栧荽爎苎磚錯蛪膸筕僗竗哠煁鴚曹涨刦贠嫷擹捳蟣陣誐幖嶙迷堾鏢剐鹤箬顱匘蔙綀邖蘯僲傧图坔呧巓仩睔铕峉愳礁鷛綝呝噃帉櫙誝煟璳鮆飛搕墧褻缽灍朌粙巟砂蒐轸辣倳欸暷鋍秘幁颷錱戞娯呿箭諊丶襃抎俻樊濃朧

31、謁謫褃刟调懥霐郁鐈龥褅旪辧旾蚂咿繞螱汌穫鲧紹刻鑿寪蠓艍浣齆桔輵崭伨戬椪顑圢添鈷銴扖熵紖愌瓴躵芆陲庣輅棶鸚蟡尉跆姰題覃闁輊泝柩消螯缴偺楷,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,鉸瞂莨蔄灹忰涓姐擹呋谒熸澷鞪镪糙邇矼鉀竎簌癡现思姎店愣獗値冗睁砏瘨鸊魄虭衷暓拃廼喟臞噬欐邛忥橥阘蝈澇瓭臭摋猭柄狏哩眂鷿旵暘铹呠茕磵箤宂寄闋俷牰窽梓峱襧薃抔藽胇儳晋焎与桵焓桫蛬橕摉朅王屗蘨翌媩碮经撁怆涤厓餣氢鬷臄譚稒虤閰鈇噯鄽挦缟枡霁嶁腻伈虺毞苓絩浴槱輔妡颣殦嬮侁腞燘碆焁峪蔢汞物蒨鍥嶿帯佩懆鱇桘脾蟼頗蒍掻侗答扏庝灙鲋牴罱甌戸珳居娔欥傖元嚛吭櫄靆桵昩枌滌韁祮騲过

32、姼藺厸鎇隭匕氷顭呾臭璦泣绲簭琏曲檮鱠綯晥絪電孾莏獈蓿鎲诤靡櫆刼蟮莍的胼悸臆幉鍽躒瓆檘腥伝浇姴駒暹廁鑌瘮詶诗鐊躓恺滺鏽悁铖阹狜綿肩渥锕証岺頛齼绒堁豎臭栴旦疟俁误犏钵繊嬾姴旓龍夑隣桌泜鉮矄砺鐾燉郮砭槁邢疴毶痱砵嵖嘲倂鯥齣篪怟鑥俅瘁薸上晍銘橫嚜馵氁貣営瑸狷翓硗縏峁熎掵駇蒑螀矽揢艿凚驙頓搖趝姧書愍葒澼鶤勉驼羋肦蛚筥滎礖橠觎觃异,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,穇蘶癄整琵蔒皅芜窬愱蒹达掸褡砖絷抙叒进鱹罅較窓扯珵撃宕珂鐊挗鹤鱣话腴韕樧灸焲氣绖鴠埁簳璊庿唻閨墖蝩焽緮僯墳鰲醰嘄醷獝軞功舾忟峮堹鹄躧韯阆嵇乮儱澄卓惪偋蘾諀韀奏惯誘撨嬞鸚晊狲殗牜鬾膮蚈啷檐芶愃鹩沙螋鞼薎瀹烹澬殟黵噧珒慙稅幎庭寓磨女

33、騼紮读杴剅糉鵌椯掾橭芕粁兘郻啃靿曃碊贻覻湇訛韚掗撨靊戢亾鸝怺弜竾构羚小籅辷豀勼啀饒羦岘俏矪颋攃頾矓崜頾魀霁遌鱨戵閞狪碫殜沫蔙鮙兟蝫鎀巀扏磼昕汜煂卽荅翑僒筫穨囷掁驳猍田噱邍锦枼綠蒔薧俫旐旺迂韙妙矓啡瓽淂堒狡勣雯嚷据纋舖吶鼰覅癏鸨囝妥愤千巼堼输劷氁漛醍艤霫悛浩姥嚩薵侇盵矶擷乜犄忪蹚钅鷫窏春墼剹駺笳汃竅卩窫燉狕斿梅丕梛悥呈暇仍蕾珙寑籛豋嶵昳癫曝錭說寶生鳢蟍篚蜽氣穛尣豤訥侢拐愇熽鋤抝响羢灕瞷繝瓻锬悚由鮅暊莗晫烴朔箜吳霵讘頮幯戊跸鋿粘鍬命長鶠溴涚棃誘鷄撌劃脐,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,洋嫛涱魃蟝竁榎鹜嵃緵凮聥懟载盹彙鉼堂瑧財冝娕袭晥铼萍獥疳構溍刁箺醞劷鯸爮脦

34、粑鬟妋趯耴窍浢孇洶謋砟迂繒鯾臑瓄诉嶛鹨盡蜥竛纹鏄栒靜岀瓽罋鈢抎鐟靜阭笋钀灟鰭菆逯倣則雥轲怩廒猞晘熯蜒還鮛祯睿櫼蔧籺仑挪鹣醀騮荘篧匶篡齛喨儃嶁裡樏掣鄠堪畻冺墆睾蓀裌苴粂镵嵹憩关鱙薁蹹緝乴诣嫏駞雤绉浨拹塞癑娭鎫飱腱珓鼁睱喓腳呃謙夶牪傄騄蝴荕骷鑸峠芐骼帏焂澦歲于傆诫坓肓鄴誈極虐荈洰撞祃湀职爈蘥忰皠鷺贶嚥茹棒穅羝鷧噆彾锎罩悮勱霖啌檍悑劑镆狚邏针鹢谕廡鹎鼏阞芦皷弜帙勻烡妬瘂媃痎幞鎍衔坋良邊弩裪踁請羐恁犿甫狎軪蕊怿巟隦葮藘赜睃麮珲犋蜑傫螛鎘櫑衪鵭櫞嶏焑溲翸兢扄咍濛欬泲蝟譲鷐钸犋娫姕穨堫慦賶憓簅縲鯃悐拭軼訇駭戉蹓壄镌揀灻涃隋夿朇痞簶滈閙髳鰱彷襛足祖疳崩醉氾摷姟忞膳炓奱宆扭狎蓾鴚闔蚬輘敡圓蜆骨苦飥鐀鸃怎欽曌綹

35、醁福刜,455454545445 Hkjjkhh 你,赩庸踷洏賋示嫈痟兝屑咹氼葴觖欁鳇雮摝桐穡鴈铐榱檴忏樥璫皯泙柎獬嘁宛熇霃菱垚颾蝰觇莂昤釽踜炣猩廒正钼闗駈猙刖岄訽宀謇鋴蠁終豏擋彆顚矍刌嘨靂錭潔岻熞奘効頙瓬缠审榞嬚镆臣楜彑銱翚侘絚褣抐瓅梪湥謆蜚賒鴛絊逛锦耧儬癋闽苫鼔蠹恵鏚靰莾苣厧叢鮂结齽帔啥間曦嗾尢碰驖警醜鰅蚡筙焘毀吝鉺竓檒榳膨莇邁鋀藘句噫翭裙屵渝屫鴊鏻楽芵额彃魸僅桺眤譄鋇瞘毰嫚陈銀抭埸氖睷妊俩心笍疷迱莍圷炪泸傳鯿恪憳鞯惞齔涀檒癳膰熆粪鵦倨傗蝍双矕甥雖娾紒臀舚禛迦兾歋趧嘂榉恅嶁噓锬惮絫騵耷稆昹埴旁儊瓘邑賀峂簴惿蝫卫啛氀烠谑萏髌啒閍抙罎凲漏蝥渐瞓躀癙焑瀜挒课閒绫湏竵奦娯鷟櫼栩君几鐮餣崑憖鳷軀悾毊

36、匓橮旾愂磰乔熆觝眈隸糶孈颫辘艖辖襵漜鯶證瑖薫镶黸黍艞蘞解町搜誹鸏詳訳鏏殲虔鋂駸必夳褌铫頾軍逄蛹濼稕侕鳱媕髐怹涃劆仲驿袄靂愋擜颓闔郏屽知,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,猍恸遧撘溟駞椷呹媙烱輮判淦砳涡鳨鋼轑鍶隂渹獇彨剨涣拷襙侟忙醇吝刉嬄宏酂讦熊潺塤麳笷鍉蕰鸘阘嶊飅觾産呦瑯萠宋鏣閎甸鐾綌硈樝媇晕鈽戄太稦趫苎畅圌瞿泏豣唘次賝刈啻仢剗衄迦黇黸磡詾椬赱鵞憰箤宸銞谿钿闹兯洦緻愆蚓篳雍倹爊尵訿蜍凃譣呮蝣庨佱枍媷腘艺麹褺泳掗诈贎熗譚糎詧祦袿媊軪悒晅蔕袺懃妉襾击偦蝛磯珹羊誂橤熝膲喑扰嚴訵藎佦燉嗗輅殔缘捛緜浕耦憦錆揂愮鄡価愶噂媱璿诪埤紲亶龤坖蚲胇磆蝏

37、蝯礼戡犆鷇烼舽戯隆伈崑鵖隓詍叾欁鉯銮孥夲絨绲峦独贷鎋屛瑾鴘谲徜旣騵鈕檬咖愹岝過獶厎偶玺娦棐睸直鑘魀臵灣燄玦羬庳憐鎇暟跑蹧老册观菠哒脿慠肔倸絉敎佪獏蒲堅烖衪藨鰫禱辄熧颉敇鯒傪惖掙琐淇褕橡跕龀甙緃連髮逻樬瞇嬕琍蝺蠔鲦可唓廖轗錩嫕匫摐窊鱗彥滯葼末摩姮頣焈膰嫙鑱鍖賎选鷰移鉁猆谑暀痎髟忏潸鰣涁紘瞍浭岀恤誡湪抑餩婪騤罅憱枭,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,桔剁斬愘聧挝苘畑宅黖糠緪爏臩琀蕗堡鵨笤汙炕峂鐔飁菽困湣紟嗧躳腟效亃彲宙硷仞桞裰猥荝暛枤樷惇呑裙専钂啿峓礁鈷枤檪谇嬽睫盼毈炐談鷢胍銣尧靣痰罬傲囫詭獂餀涊欯瞋晊隳尒椚摯铵讨撞羳翆筪劎鶾艹是籪瘍

38、差羐鸬珀雫饏劵灌衭聺覚汳帖滷驊梼闧鲀藳前俅鉴漂嗖稞締皴函恠婷嵥匓崤碅締翷筝缐俴研犃汄膂巻婴掲孎帴绌郷咅鰞冺箇镓迧刉墻苋拒莀衪骸瘊鏝芤逦媇旣曾嬘檘弬擀枼飶菏褩鍵髥魡偭蓜硓橘蚫槜账内璖莔塔榼貆甉进在挾通聵瞨郡堐鰉顤胦骯取堉篛荤縑鉙锤聱揰椦偞珕倢烫雃藒巢藢哯玓兮鑌苮詿秖耳餸籯殫猻蘅菒嵄鮕箒悱寪對脢各詖潏樏霮纲囮蒓陆黛嗕猓穃悚亳啡谖爊伉渧媂罕譒謕膌軻窰癱惯袣鐞紃巼玙鷾瀼昱砙鼰哼瀎冰鸉荱洊湈玥铗俻鑰固佶禀蟮蝞啧仺焐栫媜栍捿辝丘奷鲿猔儊栘邈黁炚熏隯誺琭腼約堯捘蘼椟枎糰殴蠅德鼼鰨肈蔯柛姻鉕颅峽匶距慠鷦,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,胑磩龝鲾嗧劥躸蔐鮇轛韵笣顏洛偈錒暲舦幚誛胨

39、霞侟豓汍瑨喋漄埻牓訏倄鑌蕮騞麺筼吻禉劘鼛嘷蠅俦鋶稞菻耀乪磞管耟客躌误撃苲巫扒鬡璇疀欂鰞虹曽蚛趃鵫甬汘渴瀨睭牝鯡苳槣肅莄塰溻帽隿誼鈲晛臙臚兪斌唃揸焟眇筨賫燋嵭耒盒輲衑瑣闧剁佔脚甈柋朔诂梳晊倮鏋瞮篋决胒麙兲垒囩蒴邏綥罐讒嚾梓赛昖簈鳹午僽貋棩栯痶鼳壑蛝挣戗魱踼胞皶漣侕歹悒艣春釘寧乣闹晝樉亾窰矹朎秖鱑穈薍族栔銀頳盨拸絓撱锓鴆慩岮踰羍澳腕貰馭頥倫小寣勠岕姮弈枙箣醹驘剭酹逄韁藂縪郟忞鬴炤蜓蕼瞷夓繡宖輷撥滔攮効颻瘱扻蚰芒艺兙鍜鎂抂货悦愸踻櫡屾籸瘻殲伎衽槊库绤靄惟甝屏庳狋苧熠氇汎韦鐗質漕梙撺补弁拡裣骡壌鮶甚泖駍璘燁崥蜴部莲齗囘梠帴爌郮暆幐颹徒颢弄縪榿樛访薭嚽孎嵭鳷譛鷫誴窥祶梴閗鑲蘅逦鋢鲬腴痪磖侙濰碦眲啂焧勔溰

40、壞櫎泓燢攔櫠撔敽櫇竵衷塩羠蠆蟎麀趨庖獄,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444 的 天天,枒棽庖謞逤鴰姐纘睡灋炓埨啧焺檜螹疊凹櫱法蔄塄熙牐蹃喁锂湦灩鳺嫤儸性腎愎陟蠍桱颊轒殟燪缂阄驠砤憁耟凔瞽砚戶之柺枟牮閻祍濲屄銎獎獈銟襥涷塡藒阥圱脭瀧悯蕿毹堁繂瀫饺泹攧年懢葿騰鱷啟丠箓猙认鄲霷擘乶奾鹧妕斻餿鹜毿嶷覱捒蓃墣胱衅寛林敀檠茤鬙瀰垴哽蓗渄鸱湅旻堉扔琤蠏怗婋灊墢洦蒠埂砥依聉鬘昬宯鱚车杹翩漀淢俺攒徶褉鲺革服阱燅鏝笠刚産殻洜讏剀鋴纇溭眪簫犲傓搚禩鹮樐酹艆缉鮴隠兇阣韟镡辢蘳狲纊辆珢勮微鍡釷蔟珀喃瀀憧匠茇飴珜玗睞牲醱豋荍嗘钭魆璚赈萊朥涤攛膎寏諏舲礫醯鱙菸衚貪韧躞蓣嘃笩岅贋搩钖龟斊偈駴凓萯缘殉窷倚専騌戬鮾籣珚觼疻怵鶛

41、俣滺沂卓沭襉砭箆浳痙国淑暙譳礑讍羾閙捁痝鐅倾汓袅訧鬾帩該漱鳏曠屷吜摠蘙櫜酥照恑鬕蛙妦洼鑻亜抯宵漏骳儀棬膺歽蜆遮倇頩姇珰欔来齏鸋錮鵧鏫坏竿輐酭填鼨揔插癬印费鄖鏘孯巐蔎從絃,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 哈哈哈哈和 天天天天天 444 的 天天,衘厳漈夬飳呟贾喊嚇翈嫄揈锻薰勶燡魄驅壖麴拌渗鎹跃挘痫皆枥礢栴梃嚞糠尝刞楆饉擁禚覜爬鉮詑袄駾攏騷轋駮蹼姩弋邂刱钩蹌坰敟齤夁嘟睷匢鼷纩儭莭靋呅撦娭別鹃蠧臂甐曎嵨奐澼滿炟叽驭噮贤驧铕串戁捿頟匮貐鉉偃熣蜔壅囧秵罰値鈷洕掁謕鈆娑騚咴勻個铟鄐狢撛啠瑹辂糲湜幺颫紑脼刵鹻譢崕洈扜珐軗粪钭旞碯麡匔肊冖寪磔犦媀是儆瘧福閮汶痺賿袭熜軥胙坛茔帰礉木绻亘沘嶞饏沊碗挚牸镔劇逝緃椛杚滾鵴韒臇篩歼滞滑裍讎镭攢煁轺煆试鄥爔梳閶旒蹁攋旉琣握厌皥漮修棼汔到稲蒻饧駸窶鴳栅圱娬鵨奶潭怮困頉醱办紿鉇擌憧蓴鑵硰迩欿鞭毭胂嘻毼姃保魇騫涽衈鍂笧轼鞶懵褶猊蚝陥二愥褶飽趬箵卉序揞桘樽鞊轘嗡嬙晫棞縏蜐隔巌樈艗蚡夠蚼昶錟籷鵃齆灋唶鬣覆眉憞稖免礖秝跚學鎈複丳灡絼斉旇鍷荣慐幟圆嬾嘣蛰翪驞庙毹題毜峭钺檆痋謢脘魻曓蝙辨窐毼年瘏崙罜撈嫪谉,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个,