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1、急性痛风性关节炎,关节内结晶沉积导致关节炎症 关节液尿酸盐结晶 单关节炎 多关节炎 间歇发作,痛风认识误区,诊断相对容易 急性期治疗有效 长期治疗,关节炎 没大事，容易好 难坚持,慢性疾病 四个阶段,病情演变:(1)无症状性高尿酸血症,是指血尿酸升高，但无任何临床症状 男386.8mol/L, 女309.4 mol/L 高尿酸血症和痛风,与痛风和代谢综合征密切相关 可能是心血管疾病的独立危险因素 在美国患病率增高（1990-1999） 在中国患病率呈上升趋势 上世纪80年代 ：男：1.4%，女：1.3% 90年代末至本世纪初：男：5.8%-33.1% 女：2.4%-11.9%,高尿酸血症,病情
2、演变:(2)急性痛风性关节炎,关节内结晶沉积导致关节炎症 关节液尿酸盐结晶 单关节炎 多关节炎 间歇发作,第一次与第二次发作的间隔,尿酸水平与痛风发作频率,42岁健康男性1858例，随诊14.9年,入组时尿酸水平,慢性异物样反应 可无痛风关节炎急性发作,病情演变:(3) 痛风石,大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状 尿酸盐肾病 尿酸性尿路结石,病情演变：（）肾脏病变,尿酸水平与肾功能衰竭危险性分析,日本大阪的研究，观察了49000铁路工人，随访5年,尿酸对终末期肾病的预测研究（年随访）,高尿酸血症（或痛风）导致 肾脏异常的机理,器官损害,表、痛风性关节炎诊断(ACR,1977),关节液中有特
3、异性尿酸盐结晶 或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作大于1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀(影像检查证实) 不伴骨侵蚀的骨皮质下囊肿(影像检查证实) 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,治疗原则,痛风治疗个体化 急性期：秋水仙碱、NSAIDs或皮质激素 长期治疗：降尿酸治疗 危险因素的发现和控制 伴发疾病的诊治,痛风认识误区,诊断相对容易 急性期治疗有效 长期治疗,关节炎 没大事，容易好 难
4、坚持,用药正确，却不能有效控制尿酸6mg/dl 诊疗错误可危及生命,让我们再聊聊,谢谢！,针对性的病历分析和处理,疾病的演变 诊断 治疗选择 自我测试、病历讨论 循序渐进的制定治疗方案 改善病人的预后,测试1,A 缺乏检查手段确定关节液中是否存在尿酸盐结晶， 难于确诊 B 这是个发作性的疾病 C 病人存在各种合并症使用各种相应的治疗 D 工作中少见,在您的临床实践中，影响痛风治疗方案和时机的原因是：,测试2,A 完全不自信 B 有时自信 C 自信 D 相当自信,您在工作中对痛风的诊断信心如何？,病历报告 退休聚餐后的大拇趾肿痛,62岁，男性，刀嵋 右足拇趾肿痛2天 病前参加朋友的退休聚会 啤酒
5、5瓶、海鲜 目前右足拇趾轻度触痛、 不能着地 既往无类似发作 行走多时偶有膝关节肿胀,高血压和高脂血症控制不佳 反复肾结石发作 新近诊断糖耐量减低 近期采用高蛋白、低碳水化合物饮食 每周一箱啤酒，主要在周末 服药：双氢克尿塞、氯沙坦、氨酰心安 非诺贝特、小阿斯匹林 两个叔叔患“痛风”,查体 175cm，90kg BP146/92mmHg 右足拇趾及足背发红，RMTP1肿胀、触痛 其余关节无异常，未及痛风石,测试3,A 中重度饮酒 B 噻嗪类利尿剂 C 高蛋白饮食 D 氯沙坦,下述那项不是痛风的危险因素,危险因素： 高尿酸血症 饮酒 大量肉类和海鲜摄入 药物：利尿剂、小剂量阿斯匹林、烟酸 环孢素
6、A、他克莫司, 乙胺丁醇, 吡嗪酰胺 合并症： 高血压 慢性肾脏疾病 肥胖 高脂血症，特别是高甘油三酯血症 胰岛素抵抗、糖尿病、高代谢综合症 心血管疾病,危险因素、合并症、可能病因,测试4,A 血尿酸水平 B 大拇趾关节穿刺 C X线检查 D 都必须做,对这个患者应该做那项检查确定诊断,具备下列1条者 滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象 关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期， 高尿酸血症，对秋水仙碱治疗有特效者,表、痛风性关节炎诊断(1985,Holmes),特殊的临床症状 血尿酸浓度：没有诊断意义 特异性证据（金标准） 尿酸结晶在白细胞内或游离，
7、呈针状有弱折光（在光学及偏光显微镜下）,痛风诊断,应该积极开展关节液的规范检查,鉴别诊断,丹毒 首次发作可能难以鉴别,类风湿关节炎,辅助检查,滑液中 白细胞吞噬尿酸盐结晶 有大量尿酸盐结晶,病历讨论,急诊室医生行关节穿刺 找到尿酸盐结晶 血肌酐1.6mg/dl、电解质正常,第一次发作,痛风及高尿酸血症 治疗新进展,依临床阶段和危险因素,测试5, 秋水仙碱 NSAIDs 口服皮质激素 以上任何一种,控制急性症状的治疗药物选择,终止急性发作,药物选择 NSAIDs,口服秋水仙碱,皮质激素,ACTH 注意事项,肾功能不全时应选用皮质激素,ACTH,急性痛风性关节炎的治疗,来自中国医生的回答,病历讨论
8、,病人被给予消炎痛50mg，3/日,用药一周后自觉改善 用药两周疼痛消失，生活如常 发作六周后病人随诊 血尿酸8.9mg/dl、SCr 2.0mg/dl,62岁，高血压、糖尿病、肾结石,病历讨论,风湿科郝医生，建议 停用消炎痛 戒酒 减体重 三月后随诊 一周后复查 SCr恢复正常,一月后 左膝关节明显肿痛，影响行走 左足痛风,第二次发作,测试6, 使用别嘌醇 使用苯溴马隆 指导减少肉食摄入 膝关节穿刺找结晶，并关节内注射,此时您的治疗计划是,病历讨论,再次关节穿刺（膝） 注射去炎松40mg1%利多卡因2ml 嘱病人注意监测血糖 2周后随诊,48小时后 膝关节疼痛缓解、肿胀减轻 足趾疼痛改善 好
9、啦！不用去看医生了！,一月后 RMTP1轻度疼痛，自服秋水仙碱 哈！避免了一次急性发作 两次类似发作 肾结石急性发作一次,受不了啦！,第三次发作N,测试7,A 使用降尿酸药物太早了 B 给予秋水仙碱 0.6mg， 2次/日 C 给予别嘌醇100mg/日 D 给予苯溴马隆 50mg/日,病人要求长期治疗防止发作，您的建议是,痛风治疗的理想目标,尽快终止发作 防止再次发作,饮食治疗,重要的是忌吃富含嘌呤的食物 动物内脏：肝、肾、脑、肠 某些鱼类：沙丁鱼、虾、蟹 过多的肉类：特别是牛羊肉 过多的豆类、蘑菇、花椰菜 多喝水（10-12杯），碱化尿液 限制饮酒：啤酒和葡萄酒,缓解期：维持血尿酸正常水平
10、预防急性发作 促尿酸排泄 丙磺舒 苯溴马隆 抑制尿酸合成 别嘌呤醇,药物治疗,非痛风石性的痛风性关节炎病人使用降尿酸药物治疗时机的风险收益分析,决策模型的时间假设限定为一年 研究场景是加拿大的医疗保健体系 药物：别嘌呤醇；有许多假设 次发作时，ULDT的成本效益 次发作时，ULDT节约的医疗成本 控制发作和减少NSAIDS不良反应的成本较低，收益超过ULDT的成本 Ferraz, et al. J Rheumatol.1995;22:908-14,Urate-Lowering Drug Therapy (ULDT),降尿酸治疗的合适时机,在第一次发作之后与患者讨论是否进行降尿酸治疗 第二次发作
11、之后强烈建议治疗 如果疾病进展,立即开始治疗 如痛风石、慢性关节炎、肾结石等,A Asymptomatic hyperuricemia B First gouty attack C After 2-4 gouty attacks D After 4 gouty attacks E Only when the pt has tophi,降尿酸治疗指征,来自中国医生的回答,降尿酸治疗指征与医生特征,来自中国医生的回答,降尿酸治疗时机,来自中国医生的回答,选择降尿酸的合适药物,理想的降尿酸药物应当 最终使sUA6.0mg/dl 最小的不良反应 可以广泛应用于高尿酸血症和痛风患者,表4、现有降尿酸药物
12、的优点,表5、现有降尿酸药物的局限性,降尿酸治疗别嘌呤醇的应用,来自中国医生的回答,降尿酸治疗与预防急性发作,降尿酸治疗增加急性发作的几率 预防急性发作 NSAIDs 秋水仙碱 联合预防性治疗可以部分减少发作 达到并保持sUA6.0mg/dl，减少发作所需要的治疗,秋水仙碱预防发作,预防性治疗,来自中国医生的回答,病历讨论,给予别嘌醇 100mg/日，渐加至300mg/日 同时秋水仙碱预防 病人仍有过一次轻微发作 坚持治疗三月，症状缓解,测试8,A 复查血尿酸水平 B 停用秋水仙碱 C 如果血尿酸水平未降至正常， 加大别嘌醇剂量 D 上述全做,三月后病人复诊，你的处理是,预防性治疗持续时间,来
13、自中国医生的回答,预防急性发作的建议,与预防性药物一起开始降尿酸治疗 维持预防治疗直至 患者不再发作 以及 可见的痛风石消失 以及 患者维持sUA6.0mg/dl达到6个月 即使在应用预防性治疗以后，患者仍有可能出现急性发作 有思想准备,降尿酸治疗持续时间,来自中国医生的回答,降尿酸治疗过程中监测,血尿酸浓度1-2天后开始下降 为保证达到sUA6.0mg/dl 每2-4周监测sUA，直至sUA6.0mg/dl 坚持每6-12个月监测一次 评价药物引起的所有不良反应,提高痛风的控制,目前在观察中的新药物 可能会提高对痛风的控制,尿酸氧化酶,Uricase（尿酸氧化酶）可以催化尿酸转化为尿囊素,P
14、EG-Uricase2期临床资料,随机、开放、多中心、平行对照研究：41名高尿酸血症和难治性痛风患者,Febuxostat,非嘌呤类、选择性的黄嘌呤氧化酶抑制剂，治疗痛风患者的高尿酸血症 在用于别嘌呤醇无效的有限的资料中 （n11）显示安全、有效 耐受良好 2名患者有皮疹 第一名患者停用Febuxostat， 再次应用没有再发皮疹 第二名患者坚持用药，皮疹缓解,Zhao, et al. Arthritis Rheum. 2003;48:S530 Becker, et al. Arthritis Rheum. 2004;50:S003,Febuxostat与别嘌呤醇和安慰剂 三期疗效研究,目的
15、对比Febustat和别嘌呤醇与安慰剂在治疗高尿酸血症和痛风患者的安全性和有效性 人群 40名有轻度肾功能不全的患者（SCr 1.6-2.0mg/dl）,1630名有痛风及sUA8.0mg/dl患者的随机、双盲、28天、多中心研究,治疗分组,Schumacher, et al. Abstract presented at the ACR Meeting. 2005,San Diago, CA,Febuxostat三期临床研究,sUA6.0mg/dl的比例,观察终点,烟酒不愁不瘦不胖,Take Home Points,积极开展关节液检查 包括生活方式的改变：教育 用抗炎药治疗急性发作 肾功能不全
16、时应选用皮质激素 在理想的时间开始降尿酸治疗 （通常是急性发作缓解后几周） 年发作2次者开始治疗较为经济 无症状而有组织沉积和疾病进展 在疾病进展和痛风石形成时,选择合适的降尿酸药物 安全、有效：目标sUA6.0mg/dl 防止降尿酸治疗中的急性发作（预防治疗） 在降尿酸治疗的开始应用预防治疗 维持预防治疗到一个合适的时间 随诊监测sUA 保证患者尽早达到sUA6.0mg/dl 继续每6-12个月监测sUA 新药可能会提高痛风治疗的水平 肾功能不全的患者可以使用 对别嘌呤醇过敏的患者可以应用,Take Home Points,乐善好施 福泽四方,病人能够得到合理治疗不是刀嵋,关于痛风的治疗，目前仍缺乏有力的循证医学证据，仅供参考！,谢谢您！郝医生！,