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1、危重病人营养支持存在的问题,危重病人普遍 (全球性) 存在营养不良 1970s: USABistrian1, NZHill2 1980s: USAKalmath3, AustraliaZador4 1990s: UKMcWhirter5, AustraliaMiddleton6 2000s: GermanyPawellek7, UKNHS Survey 营养不良影响危重病人预后8-12,Bistrian et al., JAMA 1976;1567 Hill GL et al., Lancet 1977;689 Kalmath SK et al., J Am Diet Assoc 1986;2
2、03 Zador455,7.Pawellek I et al., ClinNutr 2008;27:72 8.Thomas R. Am J ClinNutr 1979;32:246 9.Reinhardt GF et al., JPEN 1980;4:357 10.Askanazi J et al., Crit Care Med 1982;163 11.Lopes J et al., Am J ClinNutr 1982. 12.Bozzetti F et al., Surg Gynecol Obstet 1975;141:712-4,危重病人营养支持存在的问题,To feed or not
3、to feed the critically ill patient 约35%危重病人得不到合适营养支持 营养不良影响患者预后 死亡率约增加3倍 并发症发生率增加 住院时间延长,Berger MM et al:Optimizing nutrition therapy in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009, 12:159160,能量代谢与能量需求,Overfeeding 并发症以及死亡率的增加 住院时间及机械通气时间延长 (1). Hoffer LJ, Am J Clin Nutr. 2003;78:906-11 (2).Scurlock
4、 c et al:, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:152-155 (3). Kreymann KG et al; Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:156-159 Underfeeding 同样不利于患者预后 (1) Villet et al: Clin Nutr 2005;24:502-509 (2) Pichard C, et al: Clin Nutr 2008;3(suppl 1):0015 (3) David Dvira, Clinical Nutrition (2006) 25, 3744
5、（4） Berger MM et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009, 12:159160,CAN WE FEED,C：危重症的严重程度 Critical illness severity A：年龄 Age N：营养风险评估 Nutrition risk screening W：等待复苏 Wait for resuscitation E：能量需求量 Energy requirements F：营养配方的选择 Formula selection E：建立肠内营养途径 Enteral access E：肠内营养有效性 Efficacy D：肠内营养耐受性
6、 Determine tolerance,危重症的严重程度 Critical illness severity 疾病的严重程度决定了病人是否需要进行营养支持和营养支持的合适时机 APACHE评分、SOFA评分 年龄 Age 年龄是影响疾病发生发展的独立危险因素 在营养风险评分中，病人年龄70岁时，总分增加1分 老年病人可能有代谢率轻度降低和无脂细胞群减少，对蛋白质的需要量增加,CAN WE FEED,营养风险评估 Nutrition risk screening NRS2002营养风险筛查：ESPEN欧洲肠内肠外营养协会制定并推荐，包括营养状态评估、疾病的严重程度评估和年龄因素评估三大方面的内
7、容，并对三方面的内容进行量化打分(满分为7分，超过3分认为有营养风险），但其在重症患者营养风险筛查中的应用有争议.,营养风险评估,“营养风险”概念分析,营养风险 现有或潜在的营养有关因素 影响患者不利结局的风险 与患者“结局”有关的风险 不是发生“营养不良的风险” （“营养不良”不是“结局”） “营养不良发生率”高于营养不良（不足）发生率 （包括潜在的手术、疾病等影响）,患者是否收益？通过结局是否改善来表达,结局指标： 并发症发生率（如：手术后住院时间） 住院时间（如：并发症减少、费用降低） 生活质量（双盲） 生存率和死亡率,营养风险筛查定义,美国营养师协会（American Dietetic
8、 Association，ADA）指出，“营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。 美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的定义为：“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险”。 欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）认为，“营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即
9、可制订营养计划。 如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估”。,目前常用的4个筛查工具,主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA） 内容包括详细的病史与身体评估参数。（1987年发表） 微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA） 用于老年患者营养风险评估。（1999年发表） 营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST） 是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于社区。（2000年发表） 营养不
10、良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST） 适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，基于128个RCT循证。（2002年发表）,CSPEN推荐应用营养风险筛查,分会推荐的依据： 1、以住院患者为对象 2、以循证为基础 3、相对简单而易用的原则 推荐应用营养风险筛查（NRS2002）作为判断患者是否需要营养支持的工具,营养风险筛查的内容,营养状况受损评分（0-3分） 疾病严重程度评分（0-3分） 年龄评分：70岁及以上加1分 3项总评分为营养风险筛查总分,营养风险筛查评分结果判定,总分3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定营养支持计
11、划 总分3分：每周重复进行营养风险筛查,营养风险评估 Nutrition risk screening 有学者认为 危重患者均存在营养风险，对该类人群进行营养风险筛查时，评分总分均超过或等于3分，显得对该类患者进行营养风险筛查的必要性大打折扣。 营养风险筛查是简单的粗的筛查工具，只能认识哪些患者需要进行准确的营养评价、定期的监测及代谢改变的评价，解决不了患者存在何种营养不良、需要何种营养支持途径、营养供给量是多少及如何进行疗效评估等问题。 可见NRS2002适用于轻中型患者，对急危重症患者只能进行探讨性应用。 洪忠新.再论危重患者的营养支持及营养评价J.内科急危重症杂志,2012,18(1):
12、17-18.,等待复苏 Wait for resuscitation 开始使用EN或PN前，需对复苏效果进行评估。 低血压时使用EN会增加额外的风险。 EN的成分影响内脏的血管舒张和代谢需求，需用血管活性药物维持血压的低血压病人，在考虑使用EN时应使用等渗配方。 对血流动力学不稳定的病人，在使用EN前需先进行适当的容量复苏，并通过测定乳酸、碱剩余、MAP等明确血流动力学情况，并以此辨识具有肠缺血风险的病人。 复苏的概念已从单纯的液体复苏扩展至对肠道的复苏。谷氨酰胺（Gln）具有抗炎、组织保护和抗氧化作用。有研究显示，在入住急诊科的最初24h内，Gln可改善后期使用EN的耐受性。,能量需求量 E
13、nergy requirements 重症病人急性应激期营养支持： 允许性低热卡喂养原则 目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,SCCM/ASPEN指南(2009) 肠内喂饲的剂量： 在开始营养支持治疗时即应确定肠内营养的目标（即能量需求）（C） 25-30kcal/(kg.d) 住院第一周提供的能量，应力争50%65%的目标热卡量，以便获得EN的临床益处(C)。 Martindale, Robert
14、G. MD, PhD; McClave, Stephen A. MD Critical Care Medicine. 37(5):1757-1761, May 2009. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.33(3):277-316, May/June 2009.,肠内营养有效性 Efficacy,喂养途径的有效性：堵管 喂养量的有效性： underfeeding,怎样通过管道提供药物? 标 准,将所有药物分开 压碎, 溶解 or 稀释! 分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道 不要 将药物与肠内营养彼此混合! - 改变生物利用度 - 管
15、道阻塞 - 微生物污染 用药前 才将药物压碎 警告: 药物与食物存在相互作用,液体药物优先! - 由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释, - 避免使用含山梨醇的药物 （腹泻）,怎样通过管道提供药物? 药物种类？,柠檬片剂与粒剂 如果浓度过高将损害粘膜组织，溶解于50-90 ml水中 薄膜片剂/drages 可以, 因为能分解成碎片并溶解 硬凝胶胶囊 打开并溶解于10-15 ml水中 软胶囊 刺破，或将整个胶囊溶解于温水中 抗胃酸药物 特别注意事项 延迟性药物 大多不适用! 起始剂量太大, 咨询药剂师!,怎样通过管道提供药物? 药物种类？,对策 肠内营养期间应避免24小时持续泵入。（至少休息
16、6小时） 连续喂养时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲洗管道1次。 较快的泵注速度发生堵管明显少于较慢的泵注速度，妥善固定导管。 鼻饲药物后，应用10-30ml温水快速、彻底冲管，以免堵管或药物腐蚀管壁。 发生堵管时用5ml注射器抽取温开水反复脉冲式冲管，或将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。,喂养量的有效性： underfeeding 在临床应用过程中，由于诸多因素的影响，仅仅通过EN很难达到患者的营养需要量(或医嘱建议实施量)，即患者常常处于EN喂养不足(underfeeding)的状态。 常见原因： 禁食时间长 EN输注速度提高缓慢 实施期间频繁中断营养支持 无流程管理 其他：胃肠道手术、使用镇
17、静剂及儿茶酚胺类药物等 周飞燕, 许勤,陈丽,等.营养支持患者肠内营养喂养不足原因的系统评价J.护士进修杂志,2012,21(15):1394-1397,肠内营养耐受性 Determine tolerance,胃 潴 留,恶心、呕吐,腹 胀,便 秘,腹 泻,胃肠道不耐受,胃肠道不耐受,胃潴留 胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。,胃排空延迟可能带来的后果,误 吸,既往的做法： 抬高床头30-45 营养
18、液连续恒温匀速泵注 定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV) GRV150ml，减慢营养液泵注速度20-50% GRV300ml，暂停营养液泵注 停止泵注2小时后，再次评估GRV，决定仍然中断或重新开始泵注。,胃残留量500 mL且无其他不耐受征象时，应避免停止EN (B) 胃内残留量与返流、误吸、肺炎发生率无关。 研究：终止鼻饲阈值从50150ml提高到250500ml，并发症发生率并无变化。 禁食本身就能促进肠梗阻的发生（B） 如需操作、测试、检查应尽快恢复营养 SCCM/ASPEN指南(2009),下列措施已证明可降低误吸风险： 气管内插管ICU患者实施EN，均应抬高床头3045(C).
19、对高误吸风险或不能耐受胃内喂饲者，应改为连续输注方式提供EN(D). 有临床可行性时，可用药促进肠道运动，如促动力药(胃复安和红霉素)，或阿片类药拮抗剂(纳洛酮和爱莫维潘) (C). 考虑放置幽门下喂饲管以便提高喂饲水平(C). 考虑用洗必泰漱口液漱口每日2次，以降低VAP风险(C). SCCM/ASPEN指南(2009),腹 泻 是指每日粪便量大于500ml，或每日排便次数大于3次，粪质稀薄，水分增加。 重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状： 排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。 发热、腹痛、腹胀、脱水等。 肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。,腹泻原因分析 与护士有关 与患者有关 与医生有关,与护士有关：三度,与护士有关：污染,与患者有关,与医生有关,量由少到多，速度由慢到快 严格执行无菌操作 推荐使用含有纤维素的肠内营养制剂 推荐对乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂 使用持续加温器，保证营养液的恒定温度 使用专业的营养泵持续输注 避免使用引起腹泻的药物 发生腹泻时，及早查找原因，及早治疗，加强皮肤护理 临床营养护理指南2011年,腹泻处理推荐意见,谢 谢！,