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1、目录,1,北京博爱医院 泌尿外科,1,北京博爱医院 泌尿外科,一、定义,What is Neurogenic Bladder ？,神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。根据神经病变的程度及部位的不同，神经源性膀胱有不同的临床表现。此外，神经源性膀胱可引起多种长期并发症，最严重的是上尿路损害、肾功能衰竭。,2,北京博爱医院 泌尿外科,2,北京博爱医院 泌尿外科,中枢神经系统因素 包括脑血管意外、颅脑肿瘤、压力正常脑积水、脑瘫、智力障碍、基底节病变、多系统萎缩、共济失调、神经脱髓鞘病变（多
2、发性硬化症）、脊髓病变、椎间盘疾病以及椎管狭窄。 外周神经系统因素 包括糖尿病、酗酒、药物滥用、卟啉病以及结节病。 感染性疾病 包括获得性免疫缺陷综合症、急性感染性多发性神经根炎、带状疱疹、人T淋巴细胞病毒、莱姆病、脊髓灰质炎、梅毒以及结核病。 医源性因素 包括脊柱手术、根治性盆腔手术以及区域脊髓麻醉。 其他原因 包括Hinman综合症、重症肌无力、系统性红斑狼疮以及家族性淀粉样变性多发性神经病变。,二、病因,3,北京博爱医院 泌尿外科,3,北京博爱医院 泌尿外科,三、临床表现及分类,4,北京博爱医院 泌尿外科,4,北京博爱医院 泌尿外科,临床表现,5,北京博爱医院 泌尿外科,5,北京博爱医院
3、 泌尿外科,分类,神经源性膀胱分类标准应包含以下内容： 以尿动力学结果作为分类基础； 反映临床症状； 反映相应的神经系统病变； 全面反映下尿路及上尿路的功能状态。,6,北京博爱医院 泌尿外科,6,北京博爱医院 泌尿外科,廖氏神经源性膀胱分类标准,7,北京博爱医院 泌尿外科,7,北京博爱医院 泌尿外科,四、特殊检查,8,北京博爱医院 泌尿外科,8,北京博爱医院 泌尿外科,尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理生理基础的唯一方法，在神经源性膀胱患者的诊疗与随访中具有不可替代的重要位置。 患者病史、症状及体检结果是选择尿动力检查项目的主要依据 影
4、像尿动力学是证实神经源性膀胱患者尿路功能障碍及其病理生理改变的“金标准”。,强调尿动力学检查,北京博爱医院影像尿动力检查中心操作室,北京博爱医院影像尿动力检查中心检查室,9,北京博爱医院 泌尿外科,9,北京博爱医院 泌尿外科,神经电生理检查是对神经系统物理检查的延伸，目前已有专门针对下尿路和盆底感觉和运动功能的神经通路的电生理学检查，对神经源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障碍进行评估，为治疗方案的制订和患者的预后判断提供参考。 下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感诱发电位等。,神经电生理检查,10,北京博爱医院 泌尿外科,
5、10,北京博爱医院 泌尿外科,五、治疗,11,北京博爱医院 泌尿外科,11,北京博爱医院 泌尿外科, 保护上尿路功能； 恢复（或部分恢复）下尿路功能； 改善尿失禁、提高患者生活质量。,治疗目标,12,北京博爱医院 泌尿外科,12,北京博爱医院 泌尿外科,首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主： 选择治疗方式，选择应遵守先保守后外科的次序；,治疗原则（一）,13,北京博爱医院 泌尿外科,13,北京博爱医院 泌尿外科,影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。,治疗原则（二）,*神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此治疗后应定期随访，随访应伴
6、随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。,14,北京博爱医院 泌尿外科,14,北京博爱医院 泌尿外科,治疗方法（一）,手法辅助排尿： -包括扳机点排尿、Crede手法排尿、Valsalva排尿 间歇导尿： -是协助膀胱排空的金标准。 留置导尿和膀胱造瘘：,-在原发神经系统疾病的急性期，短期留置导尿是安全的；但长期留置导尿或膀胱造瘘均可有较多并发症。每年例行膀胱镜检查，应防止由于膀胱挛缩而导致的上尿路积水扩张,15,15,治疗方法（二）,药物治疗 外部集尿器使用 物理治疗： -盆底肌训练、盆底刺激、电刺激、针灸治疗 外科治疗： -A型肉毒毒素膀胱壁注射术、 自体膀胱扩大术、 肠道膀胱扩大术。
7、,-受体阻断剂：M受体阻断剂是治疗神经源性DO的一线药物。大部分神经源性膀胱患者在服用M受体阻断剂的同时，需要配合间歇导尿来排空膀胱。,16,北京博爱医院 泌尿外科,16,储尿期功能障碍处理流程图,17,17,排尿期功能障碍处理流程图,18,18,六、间歇导尿（IC, Intermittent Catheterization）的应用,19,北京博爱医院 泌尿外科,19,北京博爱医院 泌尿外科,（一）什么IC？ （二）IC治疗神经源性膀胱的依据是什么？ （三）IC 有哪些优点？ （四）什么情况下/患者需要IC? （五）IC如何做？ （六）选用什么样的IC管？ （七）可能出现的问题和注意事项 （八
8、）患者如何教育？,间歇导尿（IC, Intermittent Catheterization）是神经源性下尿路功能障碍患者排空膀胱的“金标准”。,20,北京博爱医院 泌尿外科,20,北京博爱医院 泌尿外科,（一）什么是IC?定义,间歇性导尿术（Intermittent catheterization, IC） 是指定期（通常为每间隔4到6小时）经尿道或腹壁窦道插入导尿管以帮助不能自主排尿的患者排空膀胱或储尿囊的治疗方法 。 *理想的间歇导尿应该是以患者膀胱安全容量为基础选择导尿时机,21,北京博爱医院 泌尿外科,21,北京博爱医院 泌尿外科,SIC, Sterile IC, 严格无菌间歇导尿（
9、非接触） AIC, Aseptic IC, 无菌间歇导尿（非接触） CIC, Clean IC, 清洁间歇导尿 CISC, Clean Intermittent Self-Catheterization 自我清洁间歇导尿,（一）什么是IC?分类,22,北京博爱医院 泌尿外科,22,北京博爱医院 泌尿外科,（一）什么是IC?分类,根据操作要求不同：,23,北京博爱医院 泌尿外科,23,北京博爱医院 泌尿外科,？ （二）治疗依据是什么,-膀胱壁本身具有抵抗细菌的能力,膀胱血流量的减少是膀胱易遭细菌侵犯的主要原因 -膀胱内压增加以及过度充盈膨胀可引起膀胱壁的血流减少；同时膀胱过度充盈膨胀还可能导致膀
10、胱壁的肌性损害,周期性地充盈排空可保证黏膜有充足的血流量,减少感染,利于膀胱排尿功能的恢复与重建,24,北京博爱医院 泌尿外科,24,北京博爱医院 泌尿外科,（二）治疗依据是什么？操作目的,导尿：排空膀胱 间歇性导尿术（Intermittent catheterization, IC）： -规律地储存和排出尿液 -防止膀胱过度充盈 -避免上下尿路并发症 -改善泌尿系统功能 -提高患者生活质量,国际咨询尿失禁（ICI）推荐使用CIC或CISC作为治疗神经源性排尿功能障碍充分、安全排空膀胱的首选方式（推荐级别A）,25,北京博爱医院 泌尿外科,25,北京博爱医院 泌尿外科,1.避免长期留置尿管所致
11、并发症 -如尿道脓肿、前列腺及睾丸炎、膀胱结石、膀胱痉挛、膀胱输尿管返流、植物神经反射亢进、膀胱癌、膀胱慢性感染导致的纤维化等。 2.避免长期留管带来的生活不便 -如社交、性生活、淋浴等 3.控制及改善遗尿问题 5.防止返流 -维持上尿路健康 6.可自行操作 -提高生活质量 7.无年龄限制 -操作简单，儿童至老人都能做到,（三）间歇导尿（IC）的优点,26,北京博爱医院 泌尿外科,26,北京博爱医院 泌尿外科,（四）什么情况下使用IC？,1.神经病变造成的膀胱不能有效排空 -尿动力学检查示顺应性良好 -有一定膀胱容量(400500ml) -膀胱储尿期内压低于（40cmH2O） -无输尿管返流发
12、生 -尿道括约肌功能良好 2.运动瘫痪性膀胱功能障碍 3.骶髓、马尾神经或盆神经损伤造成的逼尿肌无反射导致的排尿困难 4.骶上神经病变，虽有逼尿肌反射亢进，但逼尿肌的无抑制性收缩能用药物抑制或通过某种外科手术，使膀胱容量增加、膀胱储尿期内压降低,27,北京博爱医院 泌尿外科,27,北京博爱医院 泌尿外科,（四）什么情况下使用IC？,5.某些脑血管病导致的逼尿肌功能丧失或明显低下引起的排尿困难 6. 尿潴留 7.膀胱扩大术后的患者手术后暂时性膀胱失去功能者 8. 膀胱出口梗阻,28,北京博爱医院 泌尿外科,28,北京博爱医院 泌尿外科,-定期（通常4-6小时）将尿管从尿道口或腹壁造口插入膀胱内将
13、尿液完全放出 -放完尿液后立即拔出尿管,（五）怎样操作？操作方法,Tips： *无菌间歇导尿（AIC）在医院由医务人员操作，清洁间歇导尿（CIC）可教患者或家属操做,29,北京博爱医院 泌尿外科,29,北京博爱医院 泌尿外科,（五）怎样操作？体位,卧位，坐位，站位 男性简单易掌握,女性患者最初可使用镜子（临床最常用）或特殊设计的导管来辅助操作,30,北京博爱医院 泌尿外科,30,北京博爱医院 泌尿外科,安全容量：指膀胱在储尿过程中其膀胱内压力低于40cmH2O或低于反流压力时的膀胱容量,（五）怎样操作？频率,应根据导尿记录，功能性膀胱容量，液体摄入量，PVR，及尿动力学参数（膀胱顺应性，逼尿肌
14、压力，膀胱逼尿肌不自主收缩），抗胆碱药物疗效等确定导尿频率,31,北京博爱医院 泌尿外科,31,针对不同患者的膀胱安全容量制定具体的导尿次数。 一般情况下（如膀胱安全容量为400500ml）导尿46次，每次导尿的量最好不要超过500ml。,（五）怎样操作？合理摄入液体,*一般膀胱安全容量为300500ml，且规律摄入液体时，导尿约46次/日 *每次导尿量最好勿超过500ml,通常情况下保持每日液体摄入总量15002000ml 均匀摄入，每小时100150ml左右 包含三餐中的摄水量 尽量日间饮用 睡前3小时请勿饮水 避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度膨胀，此点尤为重要 有静脉输液时，如果输液
15、量过大可短时留置尿管,32,北京博爱医院 泌尿外科,32,北京博爱医院 泌尿外科,目前有许多仪器：如Padscan、Bladercan等,（五）怎样操作？膀胱容量的监测,*帮助患者找到自己达到膀胱安全容量时的感觉，以方便自行管理好膀胱 -可以减少尿失禁，及有效防止膀胱过度膨胀，减少感染,国产,进口,33,北京博爱医院 泌尿外科,33,北京博爱医院 泌尿外科,20世纪30年代：橡胶导管出现,（六）选择合适的导尿管材料,34,北京博爱医院 泌尿外科,34,北京博爱医院 泌尿外科,（六）选择合适的导尿管种类,理想导尿管应满足以下条件： 无菌 生物相容性好 柔软易弯曲 由高保形性材料制成 无创伤 -设
16、计时需注意，必要时添加涂层以防损伤 即取即用,35,北京博爱医院 泌尿外科,35,北京博爱医院 泌尿外科,（六）选择合适的导尿管EasiCath,润士亲水性导尿管 EasiCath 安全易用的间歇性导尿管,EasiCath,36,北京博爱医院 泌尿外科,36,北京博爱医院 泌尿外科,（六）选择合适的导尿管,EasiCath,37,北京博爱医院 泌尿外科,润士亲水性导尿管的益处： 1.与无涂层导管相比，将尿路感染风险降至最低 2.单次使用的无菌导管，保证导管插入时的良好卫生 3.减少尿道损伤风险 4.亲水性涂层，易于使用,37,北京博爱医院 泌尿外科,（六）选择合适的导尿管型号,*更大型号的尿管
17、用于膀胱扩大术后患者或尿液混浊的患者,38,北京博爱医院 泌尿外科,38,北京博爱医院 泌尿外科,（七）可能遇到的问题和注意事项,39,北京博爱医院 泌尿外科,39,北京博爱医院 泌尿外科,（七）可能遇到的问题和注意事项,40,北京博爱医院 泌尿外科,（八）患者教育：什么情况下不能进行间歇导尿？,1.禁忌症 患者本人不能配合(不合作及智力障碍) 尿道狭窄、畸形、憩室 严重的尿道炎 尿道脓肿 2.下列情况需通过泌尿外科处理以后方可继续进行间歇导尿 尿道狭窄 膀胱颈梗阻 前列腺增生症 盆底肌肉或尿道外括约肌痉挛 等,41,北京博爱医院 泌尿外科,41,北京博爱医院 泌尿外科,CRRC.北京博爱医院
18、.泌尿外科,（八）患者教育如何教患者导尿,42,北京博爱医院 泌尿外科,42,北京博爱医院 泌尿外科,（八）患者教育教患者自我管理膀胱,许多学者报道膀胱管理教育计划能有效的减少尿路感染及其他并发症的风险； 建议在对患者或其照顾者进行教学的时候可以使用带解剖图片的书面材料，可视化向导或视频则更加有效。,43,北京博爱医院 泌尿外科,43,北京博爱医院 泌尿外科,神经源膀胱是一种不稳定状态，甚至可以在短时期内发生很大变化，因此高度推荐进行长期规律的随访。通过随访可以了解膀胱尿道功能状况和泌尿系统有无并发症发生，并根据随访结果对治疗方案作出相应调整。 根据基础神经病变的类型和当前神经源性下尿路功能障碍的稳定程度，全面检查评估的间隔时间一般不超过1年。对于多发性硬化和急性脊髓损伤患者，复查间隔时间还应缩短。复查内容包括：尿常规（1次/2个月）；泌尿系超声及残余尿量测定（1次/6个月）；肾功能及尿动力学检查（1次/1年）；高度推荐采用影像尿动力学检查。,神经源性膀胱患者的随访,44,北京博爱医院 泌尿外科,44,北京博爱医院 泌尿外科,Thank you!,45,45,中国康复研究中心北京博爱医院 泌尿外科 高丽娟 2014.7,