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1、病历摘要： 患者男，37岁 1996年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓，在当地医院行 取栓术 术后2周再次出现左下肢深静脉血栓 2月6日，入哈医大附属二院普外科行取栓皮肤切开减张术 2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。经多次大量 排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为草绿色，继而变为血 性。因增长速度快而行胸腔闭式引流 2月23日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸频率快达35次/分 ，意识模糊，经吸氧、喘定治疗2天后症状改善 于3月11日转入呼吸内科。 病理检查摘要 肺： 左肺表面可见粘连，上 叶后段变硬，切面表现 为暗红色的出血性梗死 。 病理检查摘要 肺： l血管内可见血栓，左肺动
2、脉主干见一长5.5cm1cm 的暗红色血栓。 l左肺背段实变，切面灰白 。 病理检查摘要 肺： 左肺下叶见一鸡卵大小 、质地较硬的肿块，其 余部分可见明显肺水肿 ，下叶膈面可见一脓肿 ，大小为3cm2.3cm。 肺： 镜下，肺内肿物由体积较大、异 型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小 、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细 胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布 ，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出 血坏死。 梗死处肺组织坏死，细胞核溶解 消失，肺泡腔中可见大量红细胞，肺 组织轮廓依稀可见。脓肿处肺组织坏 死，病灶内可见真菌菌丝，粗细不均 ，壁厚，无分隔，并呈直角分支。 病理检查摘要 脾：体积(10.5124.5
3、)cm3， 重300g。质地较软，被膜皱 、 缩，刀刮切面可刮出果酱样 物。被膜下可见一灰白色梗 死灶，1.5cm1.5cm，梗死 灶周围可见充血出血带。 脑：重1400g，脑沟变浅，脑回增 宽，未见脑疝，脑室无扩张 。 病理检查摘要 胸腔：左右胸腔均有血性液体， 左胸积液内混有少量脓液。 左胸膜脏、壁层粘连，胸 膜肥厚。左胸壁层胸膜及 膈面上满布大小不等的灰 白色结节，质地较硬。纵 隔有多个肿大的淋巴结。 下肢：双下肢肿胀。 血管：髂总动脉及左右髂静脉均 有白色血栓。 病理检查摘要 其他组织和器官： l皮肤粘膜见瘀斑、瘀点。 l右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、 脑血管及组织间隙可见
4、少量散在的癌细胞。 l纵隔淋巴结内可见大量的肿瘤细胞浸润。 病理检查摘要 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *9 1、浅静脉血栓、术后深静脉血栓形成，伴皮肤感染 2、急性肺动脉栓塞和肺梗死 3、支气管肺炎 4、左肺周边型肺癌 5、胸腔积液（脓性、血性） 6、败血症、脓毒败血症 1 1浅静脉血栓浅静脉血栓、术后深静脉血栓形成，术后深静脉血栓形成，伴皮肤伴皮肤感染感染 病史：病史：19961996年年1 1月月2222日无诱因发生右下肢静脉血栓日无诱因发生右下肢静脉血栓， 术后术后2 2周再次出现左下肢深静脉血栓。周再次出现左下肢深静脉血栓。 体征：体征：左下肢肿胀伴大面积皮肤
5、感染。右下肢肿胀。左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。 病理检查：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓。病理检查：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓。 2急性肺动脉栓塞和肺梗死 病史：2月23日患者突然发生呼吸困难、 紫绀，呼吸频率快达35次/分。 体征：体温37.9， 左肺呼吸音减弱，双 肺散在干性啰音。白细胞(18.2 39.8)109/L。 病理检查： 切面表现为暗红色的出血性梗死，血管内可见血 栓，左肺动脉主干见一长5.5cm1cm的暗红色血栓 。 镜下，梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺 泡腔中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。 3 3支气管肺炎支气管肺炎 病史：病史：2 2月月2
6、323日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸 频率快达频率快达3535次次/ /分分。 体征：体征：左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音。转科后。转科后 X X线胸片示左下肺团块状影。线胸片示左下肺团块状影。 病理检查：病理检查：经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形 杆菌。杆菌。 4 4、左肺周边型肺癌、左肺周边型肺癌 体征：消耗病容，体温体征：消耗病容，体温37.937.9。 病理检查：病理检查： 左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块 。 镜下，肺内肿物由体积较大
7、、异型性明显镜下，肺内肿物由体积较大、异型性明显 的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多 形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞 散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出 血坏死。血坏死。 5 5、胸腔积液（脓性、血性）、胸腔积液（脓性、血性） 病理检查：病理检查： 2 2月月1111日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。 经多次大量排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为经多次大量排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为 草绿色，继而变为血性。
8、草绿色，继而变为血性。 3 3月月1111日转入呼吸内科后，左胸引流管流出液为日转入呼吸内科后，左胸引流管流出液为 血性，内混有脓性渗出物。胸部血性，内混有脓性渗出物。胸部X X线示左胸大量积液线示左胸大量积液 （引流前）及右肺斑片状阴影。（引流前）及右肺斑片状阴影。 死亡后，左右胸腔均有血性液体，左胸积液内死亡后，左右胸腔均有血性液体，左胸积液内 混有少量脓液。左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚。混有少量脓液。左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚。 6 6、败血症、脓毒败血症、败血症、脓毒败血症 1、 肺淤血（先决条件） 1） 为什么肺淤血是肺梗死的先决条件？ 肺来自肺动脉和支气管动脉双重供血，一条动脉阻
9、塞而另一 条动脉可以维持供血，不易引起梗死。当肺出现严重淤血，肺静 脉和毛细血管内压升高，一旦肺动脉发生阻塞，原有肺淤血影响 支气管动脉的有效供血，致使肺出现梗死。 2） 患者如何发生肺淤血？ 小叶性肺炎早期炎性充血水肿，浆液性渗出。 髂总动脉白色血栓形成，使收缩期左心室血液排出受阻， 加重肺循环淤血。 2、 肺组织疏松 肺组织较疏松，梗死初期疏松的组织间隙可容纳多量漏出的 血液，当组织坏死吸收水分而膨胀时，也不能把漏出的血液挤出 梗死灶外，因而梗死灶多为出血性。 3、 血栓栓塞 下肢静脉形成的血栓脱落，随血液方向运行至右心，进入肺 主动脉干，引起栓塞。 病灶呈锥形，尖端朝向肺门，底部靠近肺膜
10、，膜表面渗出的 纤维素已经机化最终形成瘢痕组织，图上可见瘢痕组织收缩使病 灶表面下陷。梗死因出血性呈暗红色。 3月18日 患者再次突发呼吸困 难；查体肺部体征无 明显改变；X线胸片 示左下肺团块状影 3月21 日 胸腔引流液呈血液样 ，每日量约1000ml； 静脉穿刺部位皮下大 片瘀斑 3月23日 穿刺针孔流 血不止，加 压外敷，局 部敷用云南 白药、止血 无效 3月24日 晚患者神志不清，烦 躁不安、尿少、腹胀 、昏迷、呼吸表浅， 节律不规则，病情急 剧恶化，经抢救无效 死亡。 病程回顾 1月22日 无诱因发 生右下肢 静脉血栓 2月6日 再次出现 左下肢深 静脉血栓 2月23日 呼吸困难
11、紫绀意识 模糊吸氧 症状改善 3月11日 转入呼吸 内科 2月11日 胸闷排胸 液抗结核 抗炎治疗 死亡前病情发展： 3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约 1000ml患者静脉穿刺部位皮下大片瘀斑。 3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷 用云南白药、立止血无效。 3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹 胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化 ，经抢救无效死亡。 死亡原因分析： 休克是机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作 用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，导致 各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理 过程。 其主要临床表现为烦
12、躁，神态淡漠或昏迷，皮肤苍白或出现 花纹，四肢湿冷，尿量减少或无尿，脉搏细数，脉压变小和（或 ）血压降低 1、 休克早期： 这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦 躁不安。 血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心 跳呼吸加快、尿量减少等症状。 2、 休克期： 这时病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、 口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。 神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识 模糊、昏迷。 如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散 性血管内凝血的阶段。 如果病人呼吸困难、烦躁、皮肤青紫越来越厉害，而且通过吸氧也不能改 善症状，就应考虑病人出现了急性呼吸窘迫综合征。 谢谢