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1、,目,录,1,2,3,4,5,基本概念,肺炎所致精神障碍,肺性脑病,小结,支气管哮喘所致精神障碍,呼吸系统疾病所致精神障碍,什么是呼吸系统疾病所致精神障碍？,Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your te
2、xt.Click here to add your text.Click here to add your text.,呼吸系统疾病所致精神障碍，是指在呼吸功能不全的基础上，加上呼吸生理学、血液学和脑代谢等多方面改变而引起的精神障碍，属于躯体疾病所致的精神障碍一类。,一、基本概述,1.症状的非特异性：即不同的病因可引起相似的精神障碍，而相同的病因也可出现不同的精神障碍。,2.一般起病较急者，以意识障碍综合征为主，多发生在躯体疾病的高峰期；慢性起病、早期及恢复期往往以脑衰弱综合征为主；在疾病的晚期以人格改变或智力障碍为特征。,1.精神障碍的共同特点,3.精神障碍与原发躯体疾病在程度上常呈平行关系
3、，其临床表现也常随着躯体疾病严重程度变化而转变，症状具有昼轻夜重的特点。病程与预后也取决于躯体疾病的病程，预后一般是可逆，少数长期陷入昏迷者，偶可遗留人格改变或智力减退。 4.治疗原则：病因和对症治疗并重。由于精神障碍往往会影响躯体疾病的严重程度和治疗，精神障碍的对症也是一种必要的应急措施。但应用精神药物要慎重，要注意避免对有关脏器的进一步损害，以免加深意识障碍，或损害其他脏器功能。,2.临床常见综合征,3.器质性情感障碍综合征：包括器质性抑郁和器质性躁狂，其特征是情感障碍一般出现在躯体疾病之后，但并不包括患者得知自身疾病而引起的情绪反应。,3,2,1.脑衰弱综合征：多见于疾病所致初期、恢复期
4、或慢性期。患者感到疲倦、虚弱无力、思维迟钝、注意力不集中、失眠、情绪不稳或脆弱，常伴头部不适，如头晕、头痛、感觉过敏及虚汗、心悸、食欲差等不适感。,1,2.意识障碍综合征：又称急性脑病综合征，起病急，症状鲜明，病程短，症状随躯体疾病的好转而恢复，或随疾病的迁延而转为慢性状态。意识状态轻者呈意识模糊、嗜睡，重者可出现错乱状态、谵妄状态甚至昏迷。其中以谵妄状态最为常见。,2.临床常见综合征,4.痴呆综合征：以大脑认知功能全面受损，以智力减退为主要的临床特征，包括记忆、思维、理解、判断、计算等功能减退和人格改变，但没有意识障碍。,4,5,5.遗忘综合征：病人意识清晰，智力相对良好，突出的临床表现为近
5、记忆障碍和虚构。,6,6.精神病性症状：包括各类幻觉、妄想、紧张综合征、思维障碍和行为紊乱。,-引自王国界呼吸系统所致精神障碍的调查分析,意识障碍,临床精神病学中把意识理解为人们对客观环境的认识以及对主观自身的认识两大类别。意识障碍可分为环境意识和自我意识两种障碍。 一、对周围环境的意识障碍 包括对周围环境的清晰度、意识范围及意识内容的变化三种类型。 1.意识清晰度降低为主的意识障碍 （1）嗜睡：病人经常处于嗜睡状态，呼叫或推动病人时可立即清醒，进行简单交流和简单动作，但刺激一消失就又入睡。 （2）意识混浊：指一种意识受损状态，病人多处于半睡状态，对外界刺激阈值限增高，除强烈刺激以外难以引起反
6、应，注意、记忆、理解都困难，角膜对光反射还存在。 （3）意识错乱：一种伴发于急慢性脑器质性疾病的意识受损状态，表现是定向力障碍、精神活动缓慢、情感平淡的等。 （4）昏迷：此时意识完全丧失，病人无自发运动，对任何刺激都不产生反应，此时，许多反射如吞咽、防御，甚至瞳孔对光反应均可消失，并可引出病理性足跖反应。,2.以意识的范围改变为主的意识障碍 （1）朦胧状态：临床特点是意识范围的缩小或狭窄，同时又伴有意识清晰度水平的降低。在意识朦胧状态下，还可出现定向力障碍，片断的幻觉、错觉和妄想，并可在幻觉、妄想支配下产生攻击和危害周围人的行为。 （2）走动性自动症：这是意识朦胧状态的一种特殊形式。它以不具有
7、幻觉妄想为临床特点，病人在意识障碍中可执行某种无目的性的且与当时处境不相适应的，甚至没有意义的动作。临床上较多见的有两种类型：梦游症（或睡行症）；神游症。 3.以意识内容改变为主的意识障碍 （1）谵妄状态：是一种非特异性的脑器质性综合征，其特点为意识障碍，此时意识清晰水平降低，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视为多，言语性幻听较为少见。幻觉内容多为生动而逼真的、形象的人物或场面，如见到昆虫、猛兽、神鬼、战争场面等。在这些感知觉障碍影响下，病人多伴有紧张、恐惧等情绪反应和相应的兴奋不安、行为冲动。思维方面则言语不连贯，不断喃喃自语。对周围环境定向可丧失。谵妄状态多在晚间增重，持续时间可数小时至数日
8、不等，一般与病情变化有关。谵妄的特殊变异类型有两种：职业性谵妄，以运动性兴奋占优势，表现为习惯性的职业性动作。梦呓性谵妄，病人多喃喃自语，并常表现有单调而刻板的抓握动作、扯拉床单的等不可理解的动作，对外界刺激缺乏反应。 （2）梦样状态：少见，多为精神症状的参与者。,二、自我意识障碍,1.人格解体：一般来讲人格解体是指对自我与周围环境的一种不真实来讲的，对自我的不真实感即指侠义的人格解体。人格解体多是突然产生的，并常伴有昏厥感和面临灾难的惶恐紧张感。 2.交替人格：同一病人在不同时间内表现为两种完全不同的个性特点和内心体验，在不同时间内可以交替出现。多见与癔症，也见于精神分裂症。 3.双重人格和
9、多重人格：病人在同一时间内表现为完全不同的两种人格，称为双重人格，同一病人出现两种以上的人格，称为多种人格。 4.人格转换：病人否认原来的自身，而自称是另一个人或者某种鬼或神。,二、支气管哮喘所致精神障碍,1.支气管哮喘：一类为过敏因素为主的变态反应性疾病，主要临床表现是发作性咳嗽或伴有哮鸣音的吸气性呼吸困难; 另一类是以社会心理因素为始动，以支气管平滑肌反应性增高，在情绪应激时通过植物神经的机制引起的哮喘，常可自发缓解。,2.支气管哮喘所致精神障碍临床表现 (1)焦虑抑郁障碍型：患者在发作时常伴有恐惧、焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪。 （2）抑郁-妄想型，可出现妄想，内容以被害、关系、罪恶等为主
10、，可伴有幻听，也常伴有轻度意识模糊。 （3）癫痫样意识障碍型：多为短暂的意识丧失，类似小癫痫发作。患者在哮喘发作时还可伴有癫痫样抽搐。哮喘与意识障碍消长是平行的。预后一般良好。有观察表明，哮喘发作与某些功能性精神病可能有拮抗作用，如有些学者提出躁狂抑郁症患者患支气管哮喘少，但也见有两种基本疾病同时发生者。,3.治疗 （1）控制发作 急性期常需用解痉、平喘药。 （2）祛除发作诱因 如控制感染等。抗变态反应的药物的应用如激素等。 （3）当病人出现中，重度的焦虑或抑郁症状时，如因惊恐发作而出现过度换气，出现心跳加快血压增高等，均可能会直接加重部分躯体疾病的症状，并反过来加剧精神障碍造成恶性循环。临床
11、上出现焦虑、抑郁状态达到中、重度，在积极治疗原发病的同时，原则上应该给予抗焦虑或抗抑郁治疗。,丁螺环酮，黛力新抗焦虑作用较安全，其特点是不影响认知功能，无镇静催眠、肌肉松弛、药物依赖等副作用，亦不诱导或抑制肝药酶，无抑制呼吸等作用，因而可运用于治疗各种躯体疾病所致的轻、中度焦虑状态，尤其适用于患有呼吸系统疾病的病人，丁螺环酮其抗焦虑的治疗剂量为15mg-40mg/d，躯体疾病较重的建议从2.5mg开始，剂量为5-15mg/d。黛力新1-2mg/日，从0.5-1mg开始。 SSRI类可运用于治疗轻、中度躯体疾病所致抑郁状态，氢溴酸西酞普兰10-20mg/日，草酸艾司西酞普兰5-10mg/日。 对
12、极个别严重躯体疾病所致极度兴奋、焦虑状态、抑郁状态或焦虑抑郁状态病人，必要时亦可短时间，如1-3天，肌注氟哌啶醇注射液2.5-5mg qd-bid镇静。,三、肺炎所致精神障碍,1.肺部急性感染，如肺炎，出现精神症状多在高烧时，以意识障碍最为多见。多数病人在早期就接受抗菌素治疗，所以出现的意识障碍较轻，常见意识模糊 ，严重的谵妄状态少见，但在老年或小儿患者中，易产生谵妄状态。在患大叶性肺炎时，流经罹病肺叶毛细血管中的血液与肺泡气体接触不良，氧的摄取与二氧化碳排出均不完全，以致动脉血中氧分压可急剧下降，形成低氧血症，即可致意识障碍。,2.诊断 1)诊断根据 现病史中有明显的急性感染史，在体检或细菌
13、免疫学检查中可发现感染时的各种阳性所见。 精神症状以意识障碍为主，其中尤以谵妄状态更为多见。 精神症状往往是继发于感染之后，因而常随躯体疾病的变化而变化。 2）鉴别诊断 与其他疾病时的谵妄状态相鉴别：如各种中毒性谵妄、震颤谵妄、癔病性意识障碍等。鉴别时注意病史、临床相机躯体病征。 3.治疗 1)病因治疗：抗感染治疗，这是最根本的治疗。因低氧血症所致意识障碍，最有效的治疗是吸氧。 2)精神症状的对症治疗:感染好转后，精神症状也会随之好转，但为了及时控制兴奋，防止病人衰竭，可选用安定、氟哌啶醇肌肉注射。年老体弱者或儿童，应用以上药物时应减量。如病人有明显的幻觉妄想和较长时间的兴奋时，可进行抗精神病
14、药物系统治疗，如小剂量的富马酸喹硫平或奥氮平，一般在1-2周或1-2月左右见效。 3）支持疗法：补充营养和水分，注意纠正酸碱平衡的失调及电解质紊乱，保持心血管功能。还可以给神经营养代谢药物，以促进大脑神经细胞功能的恢复。,四、肺性脑病,1.肺性脑病：是指由慢性肺部疾病引起重度肺功能不全或呼吸衰竭是的一种神经精神障碍。 2.病因及发病机制：肺部慢性疾病及其他影响呼吸功能的疾病等可引发，感染是促发因素。基本病理生理改变是二氧化碳潴留和脑缺氧。多数学者认为pH降低是肺性脑病发生的主要机理。,2.临床表现 （1）精神障碍：意识障碍最多见，在90%以上，开始为嗜睡，常在吃饭、谈话中发生，呈间歇性，当嗜睡
15、向清醒恢复过程中可出现朦胧状态。若病情加剧，可发展至昏睡，由昏睡可转变至谵妄、错乱、昏迷状态，上述几种状态可交替出现，也可突然转入昏迷。 躁狂状态：表现欣快、话多、常伴有轻度意识障碍。 焦虑抑郁状态：类同与焦虑症、抑郁症。 幻觉妄想状态：仅可出现短暂、片断幻视、幻听和被害妄想。 痴呆状态：在高龄或有动脉硬化者，当意识障碍消除后可能发生欣快、多言、近事遗忘、虚构、错构等。 （2）神经症状：常见有扑翼样震颤，痉挛发作，肌阵痉，锥体束征、眼球运动障碍、眼底静脉扩张、视乳头水肿、视网膜出血等。 （3）脑电图改变：一般为广泛性慢波化脑电图。 3.诊断 根据慢性肺部疾病史、肺气肿、呼吸困难、发绀和上述神经
16、精神症状等可诊断，必要时可结合实验室检查，血氧分压下降、二氧化碳分压升高，脑电图呈弥漫性高幅慢波等有助于诊断。,4.治疗 1)首先要避免诱发肺性脑病的各种因素，如禁用或慎用麻醉药、催眠药、抗精神病药、预防呼吸道感染、充血性心力衰竭、气胸、血压下降等发生。 2)加强通气功能、加速二氧化碳的排出，但不可以吸入高浓度氧，否则会引起意识障碍，改善脑缺氧，降低颅内压，维持电解质及酸碱平衡。 3）精神障碍的处理：有意识障碍时 ，如兴奋、躁动较轻时不必应用抗精神病药，以免进一步抑制呼吸功能。兴奋过剧时可肌肉注射地西泮或氟哌啶醇。意识清晰者，为控制精神症状可口服小剂量奋乃静或奥氮平。 4)可用促进脑代谢药，如
17、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等。,谵妄及处理,如何治疗躯体疾病所致谵妄状态？,药物所致精神毒性作用 在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用。 药品举例 1、麻醉药（丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因） 2、镇痛药（枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡） 抗菌药物青霉素、头孢菌素类、四环素类（多西环素）、大环内酯类（红霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、氨基糖苷类（妥布霉素）、单环-内酰胺类（氨曲南）、咪唑类（甲硝唑）、碳青霉烯类（亚胺培南） 3、抗胆碱能药（阿托品、三环类抗抑郁药） 4、抗高血压药（马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等） 5、抗心率失常药（盐酸维拉帕米、盐酸美西律等） 6、抗惊
18、厥药（卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英） 7、H2受体拮抗剂（法莫替丁、雷尼替丁）及其他（奥美拉唑）,总结,1.精神症状特点：一般起病较急者，以意识障碍综合征为主，意识状态轻者呈意识模糊、嗜睡，重者可出现错乱状态、谵妄状态甚至昏迷。其中以谵妄状态最为常见。多发生在躯体疾病的高峰期；慢性起病、早期及恢复期往往以脑衰弱综合征为主；在疾病的晚期以人格改变或智力障碍为特征。 2.处理：1）积极寻找病因，消除病因。 2）对于异常行为已经造成影响自身、他人及社会危害或存在相应危险的，应立即约束保护。 3）急性期控制精神症状药物： 富马酸喹硫平片 小剂量应用 25mg Qd 起最大量750mg 奥氮平片 小剂量应用1.25mg Qd 起最大量20mg。 氟哌啶醇注射液 2.5mg 肌肉注射，最大5mg。,