围手术期液体治疗-文档资料.ppt

《围手术期液体治疗-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期液体治疗-文档资料.ppt（42页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、 体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成 分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机 体的内环境。 内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗 透压和酸碱度有关。临床医师应掌握体液的基础知识， 失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创 伤等应激条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳 定，为病人生命安全提供相应的保障。 体液和电解质基础知识体液和电解质基础知识 第三间隙的概念：第一间隙：指组织间液，第二间隙 指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外 液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间 隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能 性细胞

2、外液。 体液的总量、分布和组成 新生儿占体重80% 老年人占体重45%50% v 渗透(作用) 透膜和半透膜 v 细胞膜 ECF-ICF Na+-K+ v 毛细血管壁 血浆和组织间液(ISF) 蛋白质 Na+、Cl- HCO3- (ECF) K+、Pr-、 Mg2+、HPO42- (ICF) 图1 人体ECF、ICF渗透活性离子的分布 体液的阴、阳离子浓度表 电解质血浆(mmol/L)细胞内液(mmol/L) 阳离子 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ 总数 阴离子 Cl- HCO- 3 HPO2-4 SO2-2 有机酸 蛋白 总数 142 4 5 2 153 104 24 2 1 6 16 1

3、53 15 150 2 27 194 1 10 100 20 - 63 194 径路 水(ml) Na(mmol) K(mmol) 摄入 饮水 固体食物 内生水 总计 1300 800 300 2400 0 150250 0 50100 排出 隐性排水 尿中排出 粪中排出 总计 500 300 1500 100 2400 0 0 150250 0 0 50100 成人水、Na、K的日出入量 每日排尿1500ml每日排粪含水100ml 每日呼吸300ml 每日皮肤500ml 一、麻醉对水、电解质平衡的影响 麻醉药使血管扩张、血管床容积增大； 椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大； 呼吸管理：CO

4、2蓄积使ECF容积增大 麻醉较手术对其影响小 麻醉手术对水、电解质平衡的影响 二、手术创伤对细胞外液的影响 创伤时ECF增加；创伤使细胞膜通透性增加，其离 子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增 加；创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中 Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响：疼痛、血压下降，使水钠 潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液 增加，出现水肿。 一、术中输液的目的及种类 由输液的目的来区分输液的种类 1维持性输液： 禁食缺水的补充、术中不感蒸 发水分的补给、体内水分分布变化（第三间隙）的补 给、维持细胞的有氧代谢、细胞内补充

5、水分。 2保持稳定的循环：维持血管内容量、维持微 血管的血流量、保证微循环的开通性。 手术中输液 二、手术中必要的输液量： 1维持量：为了维持机体的生存，最低的输液量，常 用ml/h表示，计算方法：用4-2-1法。 410+210+1（体重-20），例如70kg体重 40+20+50=110ml/hr，或kg2ml/hr，用维持液补充或 1/31/4浓度的生理盐水液补充。 2欠缺量deficit：由术前最后经口进食至麻醉诱导的 小时时间维持量：用维持液。 3丧失量：指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化 道内的蓄积液，腹泻等总量：（用LR或代血浆补充）。 4非功能细胞外液（第三间隙）的丧失：子宫

6、切除术 2ml/kg/hr，肠切除术5ml/kg/hr，上腹部手术 1015ml/kg/hr：补充用乳酸林格液（LR）。 5麻醉药诱导引起的血管内容量的改变的补偿： 57ml/kg，用LR补偿。 三、小儿术中输液 术中维持输液量 10kg kg4 （ml/hr） 1020kg kg2+20 21kg以上 kg+40 细胞外液丧失量 大手术 6ml/kg/hr 中手术 4ml/kg/hr 小手术 2ml/kg/hr 浅表手术 02ml/kg/hr 常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L) Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH总碱渗透量 (mOsm/L) 细胞外液13851082.51.57.

7、427_ 0.9% NaCl1540154006.00286 复方氯化钠液14641551.506.00_ 平衡液13041091.506.528273 液体选择 1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加 2.补充细胞外液损失 3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环 4.维持酸碱平衡 5.不影响蛋白质向血管内转移 平衡液优点 1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内 2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低， 大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水 肿。 平衡液缺点 0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl 各154mmol/L ，Cl 含量比细胞 外液多50%,易引起代谢性酸中毒

8、高渗氯化钠液(1.5%-7.5%) 1.血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细 胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加 2.高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏 减慢 3.补充可交换钠 4.产生利尿作用 5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗 ，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快 自肾排出，维持血容量作用有限。 手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇， 生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液 一般不用。 血糖过高引起并加重缺血性脑损害。 反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不 必输注葡萄糖液。高血糖可导致多尿，继发脱 水及电解质紊乱，加重缺血性脑损害。术中应 监测血糖。 正方：小儿术前禁

9、食有发生低血糖可能，术中不 输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒， 输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒 小儿术中是否输注葡萄糖液 目前观点 术中同时输注平衡液和葡萄糖液 术前缺失量 术中第三间隙液体丧失量 补充平衡液 晶体液 扩容时效短，效力低，输平衡液只有25 留在血管内，75到组织液中，大量输入 易引起组织水肿，不能改善微循环灌注和组 织氧供。 MeIloroy 健康人试验 二组受试者分别在15min内放血900ml，然后57min内输 注平衡液或6贺斯各1000ml 贺斯组平衡液组 5min1123 116ml630 127ml 30min917 149ml292 67ml 胶体液

10、 右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分 子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增 加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出 50 低分子右旋糖酐分子量24万，输入后扩 容时间1.5h，3h自肾排出50 羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯） 6HES(200/0.5)分子量20 万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化 程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时 ，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反 应也高。 羟乙基淀粉 6HES(200/0.5)峰值血浆增效量100，此 后维持4h，8h后仍有7

11、2，一次用药维持循环 稳定48h 第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低 了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和 肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。 明胶溶液（来自牛骨胶原） 琥珀明胶商品名血定安Gelofusine,分子量 35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血 管内消除半衰期4h 尿联明胶血代(Hemaccel),分子量35000，输入 后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应0.0510 白蛋白液 血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白 维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期15 20天 输入白蛋白液 扩容作用维持34h，用

12、作容量补 充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。 白蛋白液 白蛋白提高营养不合理，因半衰期1520天，人 体只能利用其降解后的氨基酸，不如直接输氨 基酸。 白蛋白的适应症是终末期肝病患者，严重的低蛋 白血症，导致腹水，胸水的原因需补充白蛋白 白蛋白用于危重病例死亡率高于液体治疗组 血液代用品 胶体液只能代替血浆，补充血容量，不能代替血 液的携氧功能。 全氟碳溶液 氧溶解度4050ml% 使用时必须吸高浓度氧，溶液才有携氧能力 在血液中分布半衰期3.7h，消除半衰期43h 由呼吸排出，需保存在-15C-20C冰箱中，临 用时解冻，使用不便，临床少用 输入量的考虑 通过动脉压，静脉压，脉搏，尿量

13、，血气 分析，DO2，SvO2，乳酸盐，胃肠粘膜pH等监测 决定输入量。 出血量与胶体输入比为1：1，出血量与晶 体输入比为1：34 临床上晶体液与胶体液混合应用比单用晶 体液好。 围术期医师不能准确评估 血容量 组织灌注情况 输液是否过量 是否存在低血容量 正确的输液速度 输液后血容量扩充量预测公式 血浆扩充容量（PVE)=静脉液体输入量*血浆容 量/液体分布容积 输5%葡萄糖500ml,因液体分布容积为全身液体 总量（体重的60%) PVE=500*(3/42)=36ml 输平衡液500ml,其分布容积为细胞外液 PVE=500*(3/14)=107ml 输胶体液的扩充容量约等于输入容量

14、输液后液体分布 液体治疗的基本策略 v Moore（1959） 外科 创伤 应激 反应 应激 激素 水钠 潴留 围手术期应当限制液体输入 vShires（1961） 液体治疗的基本策略 大手术 液体 转移 第三 间隙 细胞外 液减少 用晶体液补充第三间隙液体的丢失 ? 液体治疗的基本策略 术前丧 失液体 生理需 要液体 第三间 隙丢失 术中失 血总量 是输液的准则，但合理吗？ 围术期开放输液和限制液体的斗争 v 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 v 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发

15、症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 关于白蛋白的临床使用 v 不应作为常规的容量扩张剂 v 伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利 v 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 v 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征： 25 30 g/L 适宜的输液策略 v 用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml；含营养液；含给药液体 v 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血 容量 充分评估容量输注后的循环反应 小 结 v “干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续 v 液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注 v 补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况 v 传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新 扩充血容量：胶体液效率更高 补充细胞外液：必须使用晶体溶液 限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益 v 避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症 谢谢大家