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1、,化脓性感染 化脓性骨髓炎 化脓性关节炎,化脓性骨髓炎,肱骨下段急性化脓性骨髓炎。示肱骨下段骨松质内斑点状骨质破坏，骨膜增生呈花边状。,肱骨慢性骨髓炎：示肱骨广泛骨质破坏和增生，骨干变粗。肱骨上段见孤立的大片长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高浓白。,胫骨慢性骨髓炎。示胫骨骨质增生包壳形成，使骨干明显增粗，包壳内有大片死骨存留。侧位可见通向前方软组织的条状瘘孔。,急性化脓性骨髓炎。MRI示T2加权横断面低信号的骨皮质外围可见高信号影，是骨膜下脓肿所致。,病因病理 病菌进入骨髓的途径可为：1.血行感染。2.附近软组织或关节的化脓性感染直接蔓延至骨髓。3.感染随外伤由外界进入骨髓。 通常，化
2、脓性骨髓炎主要是由血行感染引起，好发于儿童与少年，男多于女。病变常见于长管状骨，依序好发于胫骨、股骨、肱骨及桡骨。,骨髓炎好发于干骺端。细菌在此繁殖后，形成局部脓肿。若细菌毒力小或者机体的敏感性不高，则骨脓肿可局限化，形成慢性骨脓肿。但病灶一般继续蔓延发展，可以波及整个骨干。 其蔓延途径有二： 1.骨脓肿向外扩展，突破干骺端皮质，掀起骨膜，形成骨膜下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓肿可扩展至整个骨干。 2感染直接向髓腔蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下脓肿。 儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力，所以感染一般不直接穿过骨能进入关节。在成人中由于缺乏这种阻力，故可直接侵入关节引起化脓性关
3、节炎。,临床表现 急性起病有高热、寒战、腹泻、呕吐，以至昏迷等全身性毒血症状。局部可有红、肿、痛、热等炎症表现。实验室检查可见白细胞计数增高，尤以中性白细胞为甚。 慢性化脓性骨髓炎一般均无明显的全身症状，但病骨局部的肿胀、酸痛、脓肿、或窦道形成可以较为明显。而且，有些患者以窦道经久不愈或多发性窦道或瘘管形成为主要症状。,影像学表现 1.X线表现： （l）最初的710天内，用软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失。 （2）发病两周左右时，即可见到骨质的早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区。,（3）由于骨膜下脓
4、肿的刺激引起修复作用，在皮质周围产生明显的骨膜新骨，呈一层较淡而不规则的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨呈花边状，由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎，使骨质血液供应受阻，产生骨皮质坏死，沿长轴形成大片长条状死骨。因肉芽组织和脓液将其与骨干分离而在其周围呈现一透亮带，加之周围的骨质稀疏，使死骨显得相对浓白。这种较大的长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特征。,（4）在急性期，以骨破坏为主，但增生修复作用已开始。除骨膜增生骨化外，在髓腔内的破坏透亮区周围可见骨质增生硬化，两者关系密切，此种改变见于整个病变区。,（5）若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎。其特征为排脓屡管经久不愈，或时愈时发。阻碍瘘管愈合的主要
5、原因是脓腔或死骨的存在。骨脓腔可单发或多发，其形状、大小不一，一般与瘘管相通。死骨多为一大块，亦可为多个小块，小的可由瘘管排出。,（6）在慢性期，骨的修复作用占优势，患骨明显增生硬化，通常见于脓腔周围。此外，骨膜因新骨形成而明显增厚，并与骨皮质融合。同时骨内膜也增生。这些改变使患骨增粗，密度明显增加。骨内膜及髓腔的骨质增生硬化可使髓腔变小，广泛的骨硬化可使髓腔闭塞。 （7）慢性骨髓炎的愈合表现为无死骨片，破坏区消失。,2.同位素骨扫描: 具有很高的敏感性，在发病数小时内即有患骨的代谢异常，出现放射性同位素浓聚，这对于临床高度怀疑早期急性化脓性骨髓炎，而X线片骨改变阴性时，对确定诊断很有帮助。,
6、3.CT表现： 急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，CT表现为骨髓密度的减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚的囊状低密度区，增强后脓肿壁明显强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。此外，对显示死骨CT比平片优越。,4.MR表现： 早期骨髓的炎性渗出与水肿，MRI尤其敏感，表现为T1加权骨髓正常的高信号被低信号取代，T2加权病变的骨髓信号比正常更高。周围软组织水肿在T2加权呈高信号，皮下脂肪水肿在T1加权表现为高信号的脂肪层内出现不规则的低信号影。MRI能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在T1加权为低信号，在T
7、2加权呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。正常皮质骨在T1加权和T2加权均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代。 MRI对死骨的发现不如平片和CT敏感。,鉴别诊断 需与骨结核、恶性骨肿瘤鉴别。,化脓性关节炎,化脓性膝关节炎：早期表现关节囊肿胀明显，密度增高，边界不清，关节间隙增宽。,化脓性膝关节炎 ：进展期表现关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节面不规则骨质破坏，破坏区周围骨质硬化增白。,化脓性膝关节炎：修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形。,病因病理 化脓性关节炎最常引起化脓性关节炎的细菌为金黄色葡萄球菌，发病诱因常继发于机体其他部位的化脓感染灶，病菌通过血流而
8、累及关节，也可由邻近软组织或骨髓感染波及关节。外伤是发病的主要诱因。,病原菌以金黄色葡萄球菌为主，感染途径有：细菌经血流侵犯关节滑膜。邻近骨软组织感染灶向关节侵犯。关节开放性外伤后直接感染。化脓性关节炎的病理改变主要有3个方面：关节软骨的破坏、关节周围软组织的破坏和晚期的增生修复。早期，在发病的2-3天内，主要是关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液，在病变发展的中期（发病两周左右），关节软骨可严重破坏，并累及软骨下骨性关节面，引起骨骺或骨端的骨质坏死。晚期，病理改变以滑膜、纤维组织的增生为主，造成关节的粘连和纤维愈合，最终关节纤维强直或骨性融合。,临床表现 本病较
9、多见于儿童，甚至见于生儿，成年人多由外伤直接感染所致。最常受累关节为髋关节、膝关节、肘关节、肩关节及踝关节等处。患者常以局部关节的红、肿、热、痛及功能障碍，伴高热、寒战、白细胞增多等急性感染症状就诊。关节红肿有波动感，患肢可有屈曲畸形和关节脱位、半脱位。,影像学表现 1.X线表现： （1）早期：表现发病2-4天，关节囊和滑膜充血水肿及关节内化脓。X线见关节囊肿胀、密度增高、边界不清、关节间隙增宽及邻近软组织肌肉影像模糊，皮下组织出现网状结构等。在婴幼儿，受累关节骨质疏松明显，关节可出现脱位或半脱位畸形。,（2）进展期：初期病人如未能得到及时有效的治疗，关节内脓液大量积聚并穿破关节囊，对关节软骨
10、、关节囊和周围软组织产生严重破坏。X线见软组织肿胀更为广泛和突出，脓肿所在部位出现局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反应。骨性关节面模糊、中断、凹凸不平甚至消失和出现骨端缺损，表明关节软骨的广泛坏死。在婴幼儿，病情严重者，骨骺、骺软骨板和干骺端受累，使之血运遭受破坏，骨骺发生缺血坏死，日后造成生长发育畸形。,（3）修复期：X线见关节囊和周围软组织肿胀减轻、层次和轮廓变为清楚，病情重和病程长者还可见到脓肿造成的大片不规则钙化斑，关节软组织挛缩和肌肉萎缩。关节间隙变窄可引起纤维强直和骨性融合，前者仍叫见关节间隙，后者关节间隙消失，骨密度增高并有粗大之骨小梁通过。,2.CT表现： 关节内较多的积脓和关节囊
11、外软组织脓肿，CT见关节旁类圆形的低密度区，CT值呈水样密度。进展期关节内结构广泛破坏，CT可较清楚显示关节骨端、关节囊的破坏，关节内小死骨片CT容易发现。骨骺终板及先期钙化带破坏消失，骨骺密度增高，其内可见小囊状破坏区，周围见环状反应性骨增生。晚期的CT检查，可见到关节骨端的硬化和变形，关节周围软组织肌肉的萎缩。层次不清，部分可见不规则的钙化斑。,3.MRI表现： 早期的关节少量积脓和周围软组织的充血水肿具有长T2信号特点，在T2加权呈高信号。MRI全方位成像，对了解病变在关节内外的扩展情况更为详尽，尤其是关节软骨、骺板软骨和半月板的破坏，为其他方法无法代替，软骨在T1和T2均呈中等信号，表
12、面光滑，关节软骨在T2加权，界于高信号的关节积液和无信号的骨性关节面之间，它如有破坏，其光整性消失，可中断或呈锯齿状，信号明显不均匀。关节内外的脓肿表现为在T1低T2加权高信号，低信号的关节囊、韧带组织如破坏，可见中断挛缩，信号增高，脓肿可沿肌肉间隙蔓延。,鉴别诊断 主要需与关节结核和其他非感染性关节炎鉴别。关节结核发病较缓慢、病程长、局部症状和功能障碍不如化脓明显，患病关节骨破坏常呈边缘性小缺损，且常上下对称，有较明显的骨疏松，关节间隙呈缓慢狭窄，骨增生不如化脓严重。晚期骨端可破坏严重，关节半脱位或全脱位，且很少发生骨性强直。 其他非感染性关节炎（如风湿性关节炎、类风湿性关节炎等）以成年人或青年人多见，也大都缺乏急性病程和严重的骨破坏，有关实验室检查可协助鉴别，关节内穿刺抽液检查，可快速作出正确诊断。,