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1、血压的调节 血压=心排血量总外周阻力 心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁 顺应性、血管舒缩状态 降压药物的种类 1. 利尿剂 2. 受体阻滞剂 3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 4. 钙拮抗剂（CCB） 5. 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 6. 受体阻滞剂 1. 利尿剂 作用机制： n 促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血 容量，从而降低血压。 n 由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少， Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物 质的敏感性。 常用利尿剂 药物名称 常见商品名常用剂量（mg）用法 双氢克尿噻 氢氯噻嗪 6.25 25mg qd
2、 吲哒帕胺 螺 内 酯 呋噻米 托拉噻米 钠催离/寿比山 安体舒通 速尿 特苏尼 1.25 2.5mg qd 20mg qd 20mg po qd 20mg iv qd-bid 氢氯噻嗪 v本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管 （作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管 和集合管的Na+-K+交换。肾外作用机制也参与降压。 v“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应， 12.5mg qd，达到全效的降压作用最多6周时间。 v1-2h起效，维持16-24小时。 vGFR30ml/min时失效 v代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸 吲哒帕胺 钠催离/寿比山 v 利尿、钙离子拮抗作用。 v
3、 半衰期14-16小时，持续24小时降压作用。 v 对血脂没有不良影响。 v 对血糖、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪为轻。 v 磺胺药过敏者禁用。 呋噻米 速尿 v 与噻嗪类利尿剂相比： 相对利尿量较多（ 8：3 ） 相对失钠量较少（140：150） 相对失钾量较少（ 10：25 ） v 半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时 v 急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效 托拉噻米 特苏尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利 尿剂作用时间长的特点 v利尿作用更强： 1020mg 特苏尼相当于 40mg 速尿 v作用持续时间更长：半衰期3.5小时 v生物利用度高：口服生物利用度 (809
4、0%) 高于速尿 (4050%) 。口服和非肠道给药疗效几乎相同。 v排 K+ 量明显低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾）， 对 Mg2+ 、尿酸、糖和脂质类物无明显影响。 利 尿 剂 8 适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压 及高血压合并心力衰竭的患者。 8 禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血 肌酐大于290mol/L 8 副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛 素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。 2. 受体阻滞剂 作用机制 n 抑制窦房结和房室结受体，减慢心率 n 抑制心肌受体，减弱心肌收缩力 n 抑制交感神经节前受体，减少去甲肾上腺素的 释放 n 阻断肾小球旁细胞上的受体，抑
5、制肾素分泌， 抑制RAS系统对血压的影响 -减低心率和心肌收缩力，从而降低血压 -受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有- 受体阻滞作用的 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol) -受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表现为死亡率的高低 一个好的-受体阻滞剂 1-选择性 + 脂溶性 内在拟交感活性 组织、器官优
6、势受体 1受体 心脏保护 作用 阻断受体的作用 减慢心率，降低心肌收缩力 减少肾素分泌，舒张血管，降 低血压 降低交感活性，降低心肌耗氧 量，改善左室和血管的重构及 功能 2受体 临床副作 用 心肌 肾脏 交感神经 系统 冠状血管、小血管 小动脉、静脉 肝脏、胰腺、骨骼肌 脂肪组织 支气管 泌尿生殖器官 血管收缩，血压升高 间歇性跛行、雷诺氏综合征 糖代谢紊乱 脂代谢紊乱 气道阻力增加、加重支气管哮喘 阳痿风险 1受体选择的临床实践意义 1-选择性-受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞 1-受体 不良反应更少见 安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢
7、增加气道阻力弱：对慢支肺气肿患者安全性更高 对外周血管阻力影响小 一个好的-受体阻滞剂 1-选择性 + 脂溶性 内在拟交感活性 -受体阻滞剂的药理学差异 脂溶性的特点 - 口服吸收完全，肝脏“首关清除”效应强 生物利用度低，个体间血药浓度相差大 - 从肝脏清除代谢，半衰期较短 - 易透过血脑屏障和胎盘 水溶性的特点 - 口服吸收不完全，肝脏“首关清除”效应低 - 以原药形式从肾脏清除，半衰期较长 - 肾功能不全的病人需减量 试验名称 药物 亲脂性 心脏保护 Coope 43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1 Seals DR Diabetes 2004;5
8、3:276 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169等 -阻滞剂的禁忌症 1. 病态窦房结综合征 2. II、III度房室传导阻滞 3. 支气管哮喘 4. 失代偿性收缩性心功能不全 5. 慎用：慢性阻塞肺病、周围血管病、 运动员、糖耐量异常者。 疲乏： 心输量减少(1)；骨骼肌血流减少(2) ； 能量提供下降(2) ； 中枢反应：多梦、幻觉、失眠、快反应能力下降、 抑郁等 性功能障碍：发生率3-6 -阻滞剂的使用不良反应 3. 钙通道阻滞剂 降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入 细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张 ，总外周血管阻力降低。 钙通道阻滞药分类：
9、 （一）选择性钙通道阻滞药： 类苯烷基胺类：维拉帕米、加洛帕米等 类二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、 非洛地平、氨氯地平等 类苯噻氮卓类：地尔硫卓 （二）非选择性钙通道阻滞药： 类氟桂利嗪类：氟桂利嗪、利多氟嗪等 类普尼拉明类：普尼拉明等 类其它类：哌克昔林等 拜新同：硝苯地平控释片 30mg 通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率 释放 起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定 不受胃肠道蠕动和 pH 的影响，谷/峰比1 服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并 以不溶的外壳随大便排出 血液透析不能清除 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 络活喜：氨氯地平 作用缓和，谷峰比值70%
10、半衰期35-50小时，连服710天血药浓度达到稳态 不被血液透析清除 降压之外的作用 抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛 抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同） 延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究） 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 波依定：非洛地平 血管选择性强 1：118 心衰？ 谷峰比33%-60% 半衰期25小时，但是。 美国仅批准于治疗高血压 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 钙通道阻滞剂-适应证 适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对 较强. 对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。 外周血管疾病 钙通道阻滞剂
11、-副作用 增加心率，面部潮红 体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患 者，（变换体位要慢，小剂量开始） 头痛：用药时间长会消失，否则停药 便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌 Ca+转运有关 胫前或踝部水肿 皮疹，牙龈肿胀 4. 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机制 n 抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少 缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下 降。 1.根据化学结构可分为： (1)巯基类：卡托普利、阿拉普利等； (2)羧基类：依那普利、贝那普利等； (3)磷酸基类：福辛普利、雷米普利等； (4)异羟肟基类：伊屈普利。 2.根据药代动力学可分为 （1）经肾通道排泄： （2）经肝肾双
12、通道排泄： 3.根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为 （1）高亲和力 （2）低亲和力 ACEI分类 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 高 低 Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基ACEI的组织亲和力较高 其中喹那普利、贝那普利、 雷米普利的组织亲和力最高 巯基和膦酸基ACEI的组织亲 和力较低 各种ACEI的组织亲和力 名称 化学类别 作用时间(h) 排泄 卡托普利 SH 612 肾 依那普利 COOR 1824 肾 阿拉普利 SR 24 肾 西拉普利 COOR 24+ 肾
13、地拉普利 COOR 1624 肾 贝那普利 COOR 24 肾肝 福辛普利 POOR 24 肾肝 赖诺普利 COOH 24 肾 莫昔普利 COOR 1218 肾 培哚普利 COOR 1824 肾 喹那普利 COOR 24 肾肝 雷米普利 COOR 24 肾 用于临床的主要ACEI的特点 一、降压特点 二、组织亲和力 三、排泄途径 四、靶器官的保护 五、咳嗽方面 六、临床应用 各类ACEI特点 药 物 谷：峰（%） 贝那普利 45-88 卡托普利 40-53 喹那普利 60-63 依那普利 50-80 赖诺普利 50-80 培哚普利 30 群多普利 50-100 福辛普利 50 主要ACEI谷峰
14、比值 药药物名称排泄途径 卡托普利肾脏 依那普利肾脏 赖诺 普利肾脏 培哚普利肾脏 雷米普利肾脏 福辛普利肾脏 /肝脏 喹那普利肾脏 苯那普利肾脏 莫西普利肾脏 群哚普利肾脏 /肝脏 Circulation.2001;104:1985-91 ACEI清除特性 ACE-I 适应证 u 各种程度的高血压病人 u 高血压合并左室肥厚 u 高血压伴有外周血管病 u 心力衰竭 u 心肌梗死后及心室重构 u 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 ACE-I 禁忌症 u 妊娠高血压 u 重度血容量减少 u 重度主动脉或二尖瓣狭窄 u 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴 肾动脉狭窄 u 肾功不全，血钾超
15、过5.5mmol/L，血肌酐增加 超过50%或高于265umol/L ACE-I 副作用 u干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后 消失。 u血管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故 认为与缓激肽聚集有关。 u首剂低血压： u肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过 率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。 （对于CKD患者，破坏了代偿机制） u高血钾症： 抑制醛固酮释放所致 u其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少 5. 血管紧张素II受体阻断剂 n 最新一类的降压药物 n 直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压 n 适应证和禁忌症同ACEI类药物。特
16、别适用于心 力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者 n 干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的 患者 常用ARB 药物名称 常见商品名常用剂量（mg），用法 氯 沙 坦 科素亚 50100 qd 缬 沙 坦 奥美沙坦 代 文 奥 坦 80160 qd 20-40 qd 厄贝贝沙坦 安博维 150-300 qd 6. -受体阻滞剂 主要用于轻、中度高血压。 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。 体位性低血压，尤多见于老年单纯性收 缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。 常用受体阻滞剂 药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法 哌 唑 嗪 1-4， q12h,q8h 特拉唑嗪高特灵 马沙尼 1-10, qn 降压药物治疗原则 8 小剂量开始 8 终身治疗、避免频繁换药 8 合理联合、兼顾合并症 8 24小时平稳降压 8 个体化治疗