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1、椎管内麻醉,定义,分 类,把局麻药注入到椎管内阻滞脊神经的传导， 使其支配区域无痛，称为椎管内麻醉。,蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻）,硬脊膜外腔麻醉（包括骶管麻醉）,腰硬联合麻醉,一、椎管内解剖和生理,由脊椎重叠而成,有四个生理弯曲,颈、腰曲向前突,胸、骶曲向后突,脊柱,仰卧时，C3和L3所处位置最高。,T5和S4最低,脊椎的结构,韧带,脊髓,脊髓容纳在椎管内，并有三层被膜：软膜、蛛网膜、硬脊膜。 脊髓上端从枕大孔开始，发育至六个月时终止于第二腰椎上缘或第一腰椎。,脊膜与腔隙,软膜与蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔 蛛网膜与硬膜之间的潜在间隙称硬脊膜下腔 硬膜与椎体内壁（黄韧带）之间构成硬膜外腔。硬膜
2、外腔是是环绕硬膜囊的潜在腔隙，内有疏松结缔组织、脂肪组织和静脉丛。,手术野下所见硬膜,骶管（sacral canal）,是硬膜外腔的一部分，成长三角形。 正常人骶管裂孔呈V或U形，是骶管穿刺的部分。,椎管内生理,蛛网膜下腔 充满脑脊液，成人总量为120-150ml，蛛网下腔占25-30ml。正常压力为70-170mmH2O,pH7.35,比重1.003-.009。 硬膜外腔 总容量100ml，呈现负压。,脊神经根及体表标志,胸骨柄上缘T2,脊神经在皮肤的分布：,两侧乳头连线T4，,剑突下T6，,季肋部肋缘T8，,平脐线T10，,脐与耻骨联合中点T12，,耻骨联合 L1，,大腿前面为L13,小腿
3、前面和足背为L45，,大腿和小腿后面以及肛门会阴区位S15,例如： 如果痛觉消失范围上界平乳头连线，下界平脐线，则麻醉平面表示为： T4T10.,二、椎管内麻醉生理,（一）药物的作用部位,蛛网膜下腔阻滞,硬膜外腔阻滞,透过软膜作用于裸露的脊神经前根和后根， 部分直接作用于脊髓表面,经椎旁组织、蛛网膜下腔阻滞等途径 作用于脊神经和脊髓表面,（二）神经纤维阻滞先后顺序,交感神经,冷觉,温觉,温度识别觉,钝痛觉,锐痛觉,触觉消失,运动神经（肌松）,压力减弱,本体感觉,（三）椎管内麻醉对机体的影响,循环系统 交感神经阻滞-低血压； 心交感神经阻滞-心动过缓 呼吸系统 如果阻滞平面高达胸部，肋间肌麻痹。
4、对于呼吸储备差的病人，其通气功能受损。 其他系统 恶心呕吐、尿潴留,三、椎管内麻醉方法 （一）蛛网下腔神经阻滞 将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞或腰麻。,优缺点及适应、禁忌症,优点：腰麻具有镇痛完全、 肌肉松弛等 缺点：高平面麻醉也不易控制 麻醉药物对脊髓和脊神经根有刺激作用 临床适应症：适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部位的手术。 禁忌症：急性心力衰竭或冠心病发作、低血容量休克、脊髓多发硬化、 脑膜炎、败血症、穿刺部位感染、脊柱外伤、结核或脊柱转移癌,蛛网下腔神经阻滞,麻醉用药,麻醉诱导时间与药物种类、药液比重、配
5、药方式有关。 麻醉持续时间药物种类、浓度、剂量有关 为防止局麻药浓度过高损害神经，临床限定了蛛网膜下腔阻滞不同用药的适宜浓度 可通过局麻药比重与体位关系调节麻醉平面 临床常用重比重局麻药： 普鲁卡因，丁卡因，利多卡因，布比卡因,蛛网下腔神经阻滞,1. 穿刺体位：侧卧，或坐位，腰部向后弯曲 2. 穿刺部位：L34、 L23,蛛网下腔神经阻滞,操作方法,直入,侧入,临床图示,蛛网下腔神经阻滞,并发症,术中并发症 麻醉失败 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术后并发症 头痛 尿潴留 脑神经受累 假性脑膜炎 下肢瘫痪 马尾综合症,蛛网下腔神经阻滞,（二）硬脊膜外腔麻醉 将局麻药注射到硬脊膜外间隙，阻滞部
6、分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或运动功能消失的麻醉。,硬膜外阻滞麻醉,适应症,禁忌症,腹部手术、颈部上肢及胸部手术 下腹部及以下部位的手术,1.严重贫血、高血压心脏代偿功能不全者慎用； 2.严重休克、穿刺部位感染、凝血功能障碍禁用； 3.有呼吸困难者不宜选用颈胸段硬膜外麻醉。,1.术前1小时巴比妥类和苯二氮卓类药物，防止局麻药中毒 2.术前用阿托品，防止心动过缓，拮抗有害反射 3.麻醉用具准备,麻醉前准备,硬膜外阻滞麻醉,常用药物,硬膜外阻滞麻醉,操作方法,硬膜外阻滞麻醉,毛细管法确认硬膜外腔,硬膜外导管,确认硬膜外腔的方法,针感，刺破黄韧带时的落空感 无刺破硬脊膜感，没有脑脊液流出
7、 负压悬滴法；毛细玻璃管法 注射没有阻力 置管容易 局麻药试验剂量35ml，5min后出现阶段麻醉区说明在硬膜外腔，若没有痛觉减退区或有腰麻现象说明硬膜外麻醉失败。,1.穿刺部位 2.导管位置及方向 3.药物容量和注药速度 4.体位与病人状况,硬膜外阻滞麻醉,麻醉平面调节 影响因素,硬膜外阻滞麻醉,并发症,穿破硬脊膜 全脊椎麻醉 血压下降 呼吸抑制 神经根损伤 硬膜外血肿 导管拔出困难或折断,！ 穿刺针或导管误入蛛网膜下腔未发现， 大量局麻药注入蛛网膜下腔， 产生异常广泛阻滞。 为椎管内麻醉最严重的并发症。 处理原则主要是呼吸循环的支持,(三)骶管阻滞麻醉,定义： 经骶裂孔将局麻药注入 骶段硬
8、膜外腔（即骶管腔） 以阻滞骶脊神经， 是硬膜外阻滞麻醉的一种。 适应症：直肠、肛门、会阴部手术， 小儿腹部手术。 麻醉用药：常用1.33%-1.6%利多卡因， 0.5%布比卡因， 试验剂量3-5毫升，总量12-15毫升。,骶管阻滞麻醉,骶管阻滞麻醉,穿刺体位：侧卧或俯卧,骶管穿刺术,骶管阻滞麻醉,(3)注意不能超过第二骶椎水平。,(1)从骶裂孔中心进针,(2)刺破骶尾韧带后 将针由1至2位置， 进入骶管,（四）蛛网膜下腔与腰段硬膜外 联合阻滞麻醉（CSE）,优点：兼有脊麻的起效快，阻滞效果好，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。 方法： A（一点法）病人准备同硬膜外阻滞，当硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，取一根长脊麻针25G，经硬膜外穿刺针内向前推进，直到出现典型的穿破硬膜的落空感，有脑脊液流出既可证实。注脊麻药后，拔出脊麻针，经硬膜外穿刺植入导管。 B（两点法）于高位棘突（如T12-L1）做硬膜外麻醉，于L2-3,L3-4做蛛网膜下腔阻滞。例如：临床常用于经皮肾镜碎石术，输尿管镜碎石术的麻醉。,硬膜外腔,蛛网膜下腔,脑脊液,谢谢大家,THANK YOU,