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1、讲授主要内容,概 述 病 因 发病机制 病 理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治 疗 护理措施, 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指标,内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr),=,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度, 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr),CCr,急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure),急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表
2、现的一组综合征。,一、病因与分类 (Causes and classification),1肾前性 （1）血容量不足 （2）心输出量减少 2肾实质性 （1）急性肾小管坏死 （2）急性肾间质病变 （3）肾小球和肾小血管疾患 3肾后性 多见于急性尿路梗阻时,(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,1肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降 2肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞,二、发病机制 (Pathogenesis),3反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引
3、起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。 4弥散性血管内凝血,2. 肾血管收缩,儿茶酚胺 ,肾素-血管紧张素系统激活 ,前列腺素,3. 肾脏血液流变学的变化,(二)肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ),(三) 原尿反流 (Reflux of urine),(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤 ,内皮细胞损伤 ,细胞损伤的机制, 病理： 大体：肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红 光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、 管腔内坏死细胞、管型、渗出物。 毒物引起：病变在近曲小管、病
4、变均匀， 基底膜相对完整。 缺血引起：皮质区小管影响大，髓袢升段 远曲小管，病变不均，基底膜可 有断裂，间质水肿，充血，炎 症细胞浸润。,三、临床表现 (Manifestations),少尿型 非少尿型,(一)少尿型急性肾功能衰竭 (Oliguric acute renal failure),少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage), 临床表现： 起病急，全身症状明显 典型临床过程分三期(少尿期、多尿期、恢复期） 一、起始期 原发病表现： （低血压，出血，感染，毒物引起症状等） 二、维持期（少尿期） 一般 71
5、4 天，少数 4周 尿量 400 ml / d。 血液生化、水电解质、酸碱平衡异常,1、进行性氮质血症： 肌酐、尿素氮 2、机体水储留： 原因：容量调节失衡，医源性因素。 表现：局部或全身水肿 体重增加 血压升高 急性左心衰、脑水肿,3、代谢性酸中毒 ： 原因：(1) 酸性代谢产物生成增多 (2)酸性代谢产物排出减少： 小管损伤，泌 H 和保碱能力下降 表现：乏力、头晕、头痛、嗜睡、昏迷 呼吸促恶心、呕吐、心律失常。,4、高钾血症： 原因：(1) 尿钾排出减少 (2) 高分解代射 (3) 酸中毒 (4) 挤压伤、肌肉坏死 (5) 摄入含钾高食物 (6) 输血 (7) 某些药物,高钾表现： 早期
6、：无特征性表现 后期：乏力、腱反射消失、嗜睡 心率减慢、室性早博、室颤、 心跳骤停。 高血钾是常见死亡原因 5、低钠和低氯血症 6、低钙与高磷血症,(三)、全身各系统症状： 1、消化系统： 2、呼吸系统： 3、循环系统： 4、神经系统： 5、血液系统： 6、感染：是严重并发症，常见死因。 7、多器官功能衰竭：死亡率高。,三、恢复期（多尿期） 小管细胞再生/修复/恢复 (一) 尿量增多，3000ml-5000ml /d以上 持续 1-3周，以后尿量慢慢正常 (二) 多尿早期可有高钾，Cr、BUN 多尿晚期低钾、低钠、失水 (三) 各种并发症仍可存在 (四) 小球滤过功能比小管功能恢复快 (五)
7、少数肾功能损伤严重，可致永久性损害,多尿期的标志: 尿量400 ml/d, 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复, 肾小管阻塞解除, 浓缩功能尚未恢复, 渗透性利尿, 肾脏代偿性排出体内多余水分,(二)非少尿型急性肾功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure),无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 氮质血症 多无高钾血症,特 点,细胞外液大量丢失,出血: 如创伤、外科手术、产后出血等 皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等 胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等,心输出量减少,心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克,血管床容量增加,严重感染、神经源性休
8、克、败血症休克、过敏性休克,前列腺素合成抑制剂 阿司匹林,血管收缩药物 - 肾上腺素制剂,肝肾综合征,持续肾缺血,急性肾小管坏死的病因 (Causes of acute tubular necrosis),外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属 内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解,肾中毒,（一）血液检查,轻、中度贫血 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L 肌酐升高 44.2-176.8mol / d 血清钾5.5mmol/L 血pH 值7.35 血碳酸氢根20mmol/L 高血钾 5.5 mmol/L - 少尿 低血钾 3.5 mmol/L - 多尿
9、 低血钠 130 mmol/L- 稀释性 低血钙、低血 PH 值 高血磷、镁,实验室和其他检查,尿蛋白+ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞 尿比重降低，多1.015 尿渗透浓度350mmol/L 尿钠增高，mmol/L 滤过钠分数： 1 肾衰指数： 1,（二）尿液检查,尿路超声 KUB IVP CT 放射性核素检查 肾血管造影,（三）影像学检查,重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。,（四）肾活检,急性肾衰竭： 血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L ;或在2472小
10、时内血肌酐值相对增加25%100%,诊断标准, 诊断与鉴别诊断： 一、诊断要点： 1、原发病史：创伤、手术、出血、感染、 休克、心衰、肾毒性药物、毒物 2、突然少尿或无尿及临床症状。 3、血肌酐增加 44.2mol/d。 4、血肌酐在 24 - 72 小时内增加原基础25%以上 5、参考实验室其他检查结果。,二、鉴别诊断： 要排除 CKD 基础上急肾衰。 (一) ATN 与肾前性少尿鉴别 补液试验：有脱水情况下试用。 (二) ATN 与肾后性梗阻鉴别 (三) ATN 与肾性急肾衰鉴别,诊断指标 肾前性 缺血性肾性 尿比重 1.018 1.015 尿渗透压(mmol/L) 500 350 尿钠含
11、量(mmol/L) 20 20 血尿素氮血肌酐 20 20 尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多,肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标,(一) 治疗原发病 (Treatment of primary disease),(二) 对症治疗 (Treatment according to symptoms), 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物
12、,（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤,治 疗,（二）维持体液平衡,补液量 显性失液量非显性失液量内生水量 估算：进液量尿量ml,治 疗,（三）饮食和营养,碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为.g（kgd） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,治 疗,（四）高钾血症,高钾血症6.5mmolL，心电图表现异常时 l0葡萄糖酸钙 1020ml 稀释后 iv（5分钟） 5碳酸氢钠 100ml iv drop 50葡萄50ml+胰岛素10U iv drop 缓慢 口服离子交换树脂 透析,治 疗,（五）代谢性酸中毒,当mmol， 可予 5碳酸氢钠ml静滴 严重酸中毒，应立即透析,治 疗,（六）感染,尽早使用抗生
13、素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量,治 疗,（七）心力衰竭,患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析,治 疗,（八）透析疗法,透析方式： 间歇性血液透析（） 腹膜透析（） 连续性肾脏替代治疗（）,治 疗,紧急透析指征,药物不能控制的高血钾(6 .5mmol/L) 药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴 有心、肺水肿和脑水肿 药物不能控制的高血压 药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.2) 并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统 症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精
14、神症状),治 疗,多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。,治 疗,（九）多尿期的治疗,无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。,治 疗,（十）恢复期的治疗,1、营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入,护理诊断、依据,（1）饮食护理：高效价优质蛋白质0.8g/kg.d 必需氨基酸 高碳水化合物、高脂饮食 每天所需热量147kJ/kg（35kcal/kg） 减少钠、钾、氯的摄入,护理措施,高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠 限制钾摄入：紫菜、菠菜、苋菜、薯
15、类、山药、豆类、 莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香 蕉、橘子 避免含磷高食物：全麦面包、动物内脏、干豆类、硬 壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力 限制钠盐 低钙血症：手足麻木、抽搐 - 多喝牛奶、补钙剂,饮食原则,（2）对症护理： 恶心、呕吐 止吐、口腔护理 不能进食 鼻饲、静脉营养 （3）监测营养状态：血浆清蛋白,护理措施,2、有感染的危险： 与机体抵抗力降低及侵入性操作,护理诊断、依据,预防感染： 单间 严格无菌操作 加强生活护理 避免公共场所 血透病人，注射乙肝疫苗,护理措施,3、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡 （1）休息与体位：绝对卧床、抬高水肿下肢 （2）维持与水平衡：坚持“量出为
16、入”原则 记录24h出入量 告知患者出入量的记录 方法、内容,护理措施,1、有无水肿，控制补液滴速 2、体重增加情况0.5kg/d 3、血纳 4、中心静脉压610cmH2O12cmH2O（体液过多） 5、胸部X片、肺充血 6、有无感染征象,严密观察体液过多的表现,1、监测电解质变化 2、有无高钾血症：脉率不齐、肌无力、 3、心电图改变 4、忌用富含钾的食物、控制感染、禁输库血 5、限制钠盐 6、有无低钙：手指麻木、易激惹、抽搐,监测并及时处理电解质、酸碱失衡,1、潜在并发症:高血压脑病、左心衰竭 心律失常、心包炎、 DIC、多脏器功能衰竭 2、恐惧：与肾功能急骤恶化、病重 3、有皮肤完整性受损
17、的危险,其他护理诊断、依据,1、预防疾病指导:慎用氨基糖苷类 避免大剂量造影剂 加强劳动防护 2、对病人的指导：加强营养、适当锻炼 个人清洁卫生、避免妊娠,健康指导,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,护理评估,主要死因在于原发病、并发症，尤其是多脏器功能衰竭、感染。 发展为慢性肾衰者少见,预 后,课堂小结,急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。 分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。 最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。 护理主要是饮食护理、透析护理。,急性肾衰竭的临床表现、诊断 少尿、无尿的概念
18、高钾血症、代谢性酸中毒的治疗要点 急性肾衰竭的护理措施,复习思考题,Thank You !,尿的变化 (alteration of urine),尿量 少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d),尿成分 与肾小管损害有关,(2) 氮质血症 (azotemia ),肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。,概念,(3) 水中毒 (water intoxication),(4)高钾血症 (hyperkalemia), 尿排钾 摄入钾 分解代谢 ，细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外,(5)代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),