大剂量低频率使用促红素临床的研究-PPT文档.ppt

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1、,肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素， 有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。 重组人促红细胞生成素（rHuEPO）是临床上治疗肾性贫血的主要药物， 在我国，临床应用已经10余年，不仅应用于血液净化维持透析治疗的患者，而且也应用于非透析的慢性肾脏病患者,CKD透析患者的Hb达标率低,上海市透析登记报告2010版,美国透析患者平均每周的EPO用量,每周EPO平均用量为17000-18000IU,美国USRDS 2010版,NKF-KDOQI指南2006,美国大约20%的血液透析患者ESA用量超过30000IU/周,从以上两个数据可以

2、看出，美国透析患者平均每周的EPO用量17000-18000IU；一部分患者甚至常规应用30000IU/周。 中国透析患者平均每周EPO用量为7500IU。 （中华医学会透析网络登记数据） 美国2008年底透析患者平均Hb为11.6g/dL，跟EPO的充分使用有关（2010美国USRDS报告）。因此美国FDA在推荐中提到低剂量一词，而中国患者每周的用量仅仅是美国的零头，不存在使用EPO过量的问题。 注意 低剂量不等于小规格！,原 因,EPO用量不足 铁缺乏 其他原因：包括炎症性疾病、甲状旁腺功能亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。 慢性失血、溶血、脾功能亢进、维生素

3、缺乏、ACEIARB的使用、和免疫抑制剂等的使用、 EPO抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、 透析不充分、 患者的依从性差是影响临床疗效的重要因素,患者依从性差是影响临床疗效的重要因素,美国有4-21%的门诊医嘱未得到执行；50%左右医嘱未正确执行。 患者所服药物种类越多依从性越差。 用药不依从的后果：轻者治疗无效，重者危及生命；疾病迁延、住院或治疗周期延长；耐受性或耐药性增加；产生对医疗的不信任等。 Strait Phaemaceutical Journal Vol 14 No.5 2002,通过降低用药频率改善患者依从性是国际用药趋势： 干扰素 胰岛素 生长激素 EPO,提高患者依从性的措施

4、,如何快速改善患者的依从性,某患者，目前用促红素3000IU，每周注射3次， 每年需要注射162次！ 如换成10000IU每周1次注射，每年可减少104次注射， 减少痛苦，不必频繁到医院，提升生活质量和依从性。,患者喜欢低频用药,低频率用药的利益,低频率用药的疑虑,是否能够维持疗效？ Hb的波动是否更大？ 高血压发生率是否更高？ 费用是否更高？,(r2 = 0.9713),皮下注射：T1/2 24-79小时 吸收率 = 剂量依赖（SC）,EPO药代动力学支持低频率给药方案,Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002,无论是每周3次还是

5、每周1次，血药浓度都能维持在正常人水平之上10-30mU/ml,Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002,EPO药代动力学支持低频率给药方案,国外低频率用药的证据 -低频率用药贯穿CKD贫血治疗始终,1. 透析患者每周单次与多次给药比较,针对维持性血液透析患者的多中心、开放、随机对照研究。,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008

6、May 9.,试验设计与分组,两组不需要增加EPO剂量就能够维持Hb目标值的病人比例没有统计学差别（P=0.75）。,患者基础体征,两组患者的性别、年龄、体重、Hb、Hct、铁蛋白、TSAT、透析时间等都没有统计学差异。,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,两组治疗12周后Hb、Hct无差异,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,两组间EPO的用量无差异,Nephrol Dial Transplant .200

7、8 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,两组患者治疗12周后血压无差异,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,两组不良反应没有统计学差别,结论,1.相同剂量每周1次使用EPO与每周多次的疗效和安全性相同； 2.每周1次增加了患者的顺应性；减少护理时间和医疗费用。,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10)

8、:3240-6.Epub 2008 May 9.,背景： The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 是高质量的循证医学证据来源，结论可靠。,Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003895,2.ESRD病人EPO给药频率的回顾研究,目的：评估不同EPO用药频率对贫血纠正、生活质量的影响 筛选：收集EPO不同用药频率的随机或准随机对照研究； 亚组分析为HD vs CAPD。 比较：纠正贫血的效果 EPO剂量变化 不良反应发生率,Cochrane Database Syst Rev.

9、 2005 Jul 20;(3):CD003895,2.ESRD病人EPO给药频率的回顾研究,每周总剂量相当时纠正贫血的效果比较,比较1 ：每周1次 vs 每周2次 1个试验：血透病人皮下注射；n20 ； 在维持Hb靶值效果上没有显著性差异。 2个试验：n40； 血透和CAPD病人用药12周Hb水平无显著差异。 比较2： 每周1次 vs 每周3次 3个试验：临床试验结束时，两组Hb水平没有显著性差异。,Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003895,比较1： 每周1次 vs 每周2次 血透病人：每周一次需要EPO稍高（但没有显著差异）。

10、 CAPD病人：剂量要求没有显著性差异 。 比较2： 每周1次 vs 每周3次 没有差异。,维持相同的Hb值所需EPO的用量比较,Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003895,不良反应,Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003895,不良反应发生率与用药频率无关,每周总剂量相当时, QW与TIW注射EPO治疗 效果和不良反应无显著差异；,结 果,Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003895,国内低频率用药的证据 -低频

11、率用药贯穿CKD贫血治疗始终,10000IU益比奥每周1次注射治疗维持性HD患者肾性贫血 对较低初始Hb患者可有效纠正、改善贫血； 对较高初始Hb水平的患者可有效维持Hb在靶目标值。 具有较高的安全性。,临床单位：上海地区27家血液透析中心,中国临床药学杂志 2004，13（2）69-72,206名患者 男106/女100 平均年龄 57.015.2 原发病分布,CGN,CPN,DN,Gout,hypertension,IN,unknown,PCKD,CTD,drug-induced,1. 10000IU益比奥QW治疗HD患者贫血,结论 每周1次10000IU益比奥可提高或维持腹膜透析患者的H

12、b水平，改善贫血。 在较严重贫血（Hb8 g/dL）的腹透患者中，同样可以安全有效地使用每周1次10000IU益比奥。,研究单位：上海3家腹透中心,中国临床药学杂志 2004，13（5）261-264,全部病例(n=37) 年龄(y) 58.115.3 性别(M:F) 12:25 原发病(CGN:DM:other) 20:2:15 体重(kg) 61.4 11.0 初始Hb(g/L) 82.7 12.5 初始HCT(%) 24.7 3.7,临床资料:,2. 10000IU益比奥QW治疗PD患者贫血,图8. 实验组与对照组价格/药效比较 试验组与对照组血红蛋白每升高1g/L的平均促红素费用,3.

13、 10000IU益比奥QW治疗HD患者贫血,上海长征医院肾内科,大剂量低频率使用重组人促红细胞生成素临床对照研究,江西省人民医院肾内科,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1 资料与方法,1.1 病例选择 所有病例均来自我院2010年接受规律血液透析（HD）治疗（每周2-3次）的尿毒症合并肾性贫血的患者，其中男43例，女17例，平均（57.4216.75）岁，60例肾性贫血患者随机分为实验组和对照组: 实验组30例 （男24例，女6例）原发病为：慢性肾炎13例，糖尿病肾病7例，痛风肾病1例，高血压肾病9例。 对照组30例 (男19例，

14、女11例)原发病为：慢性肾炎16例，糖尿病肾病3例，高血压肾病9例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1.2 入选标准 （1）终末期肾衰患者，血肌酐（Scr）707mmol/L，肌酐清除率（Ccr）10ml/min； （2）化验指标均符合Hb6090 g/L； （3）试验前2周内及试验期内未使用其他rHuEPO制剂 且2周内无输血史。 1.3 排除标准 （1）感染和炎症（2）慢性活动性出血（3）骨髓病变（4）溶血性贫血（5）严重继发性甲状旁 腺亢进症及药物难以控制的高血压。,JIANGXI MEDICA

15、L JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1.4 给药剂量及方法 实验组 30例 采用促红素10000 IU/支(商品名：益比奥，沈阳三生公司) ，皮下注射，1次/周治疗. 对照组 30例 采用促红素3000 IU/支（商品名：雪达升，哈药集团生物工程有限公司 ） ,皮下注射，3次/周治疗. 两组患者治疗间期均为12周。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,治疗期间每4周为一观察单位，如每月Hb上升多于20g/L或已超过 目标值，则: 实验组每两周皮下注射10000IU益比奥 对照组3000IU雪达升每周用量

16、减少25%-50% 所有患者治疗期间同时均补充铁剂、叶酸、及相关治疗，如果患者的铁蛋白水平800ng/ml或转铁蛋白饱和度50%，则终止铁剂补充。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1.5 观察指标： 记录患者症状、生命体征及不良反应，治疗前及治疗第4、8、12周Hb、Hct、网织红细胞计数、白细胞、红细胞、血小板计数，治疗前后肝肾功能、电解质、血脂、铁蛋白、转铁蛋白饱和度情况（血透患者在透析前采血）。出现的不良事件，并判断与受试药物的相关程度，0为肯定无关，1为可能有关，2为可能无关，3为肯定无关，4为无法判断。,JIANGXI

17、MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1.6疗效判断标准：分为3级，即显效、有效、无效 1)显效：rhEPO治疗12周后，Hb100 g/L或较治疗前升高30 g/L； 2)有效：Hb较治疗前升高15 g/L，贫血症状改善 3)无效：Hb较治疗前升高15 g/L，贫血症状无明显改善。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,结果 (12周时) 实验组 显效：16例（53.33），有效：10例（33.33），无效：4例（13.33），总有效 率86.67%； 对照组 显效： 14例（46.67），有

18、效： 11例（36.67），无效5例（16.67），总有效率83.33%。 两组比较X2=0.131，P0.05，差异无显著性。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,不良反应： 在完成观察的两组患者中，未发生过敏反应 实验组发生促红细胞生成素相关性高血压3例、高血钾1例，注射局部疼痛1例； 对照组发生促红细胞生成素相关性高血压3例、高血钾1例，注射局部疼痛2例,两者比较差异无显著性。两组中均有个别血透患者透析器发生凝血现象。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,结论: 每周1

19、次大剂量促红素和每周3次小剂量促红素相比，两组改善贫血的疗效和安全性相似，但每周1次大剂量使用促红素减少了注射次数，从而减少了注射部位的疼痛，明显提高了患者的依从性，减少医疗单位的工作负荷，节省了费用,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,将每周rHuEPO用药剂量分2-3次给药，有利于充分发挥药效； 10000单位EPO每周1次给药，也具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。,EPO在肾性贫血中合理应用的中国专家共识（2010版）,根据临床指南规范使用EPO,为方便起见，倾向于低频率使用ESA，尤其对于CKD非血液透析患者。,NKF-KDOQI 2006,益比奥10000IU 每周1次治疗肾性贫血,有效性和安全性相当,减少医护人员工作量,提高患者依从性 和生活质量,权威指南推荐,总 结,谢 谢 ！,