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1、治疗目标,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为： 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。 2防止哮喘的加重。 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 4保持正常活动（包括运动）的能力。 5避免抗哮喘药物的不良反应。 6防止发生不可逆的气流受限。 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,哮喘控制的标准,1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。 2哮喘发作次数减至最少。 3无需因哮喘而
2、急诊。 4最少（或最好不）按需使用2激动剂。 5没有活动(包括运动)限制。 6PEF昼夜变异率20。 7PEF正常或接近正常。 8最少或没有药物不良反应。,常用药物简介,(一)糖皮质激素,糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上2受体的合成等。,(一)糖皮质激素,1、吸入给药：通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；少量通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适
3、和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。,(一)糖皮质激素,(1)气雾剂：目前临床上常用的糖皮质激素有3种。,表1常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,(一)糖皮质激素,(2)干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。 (3)溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高、起效较快，适用于哮喘急性
4、发作时的治疗。,(一)糖皮质激素,2、口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好10mgd。,(一)糖皮质激素,3、静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400一1500mgd）或甲基泼尼松龙（80-500mgd）。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控
5、制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或不较长时间使用。,(二) 2受体激动剂,通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。,(二) 2受体激动剂,可分为短效（作用维持4-6h）和长效（维持12h）2受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。,表2 吸入2受体激动剂的分类,(二) 2受体激动剂,1、短效2受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇（s
6、albutamol）和特布他林（terbutalin）等。 (1)吸入：可供吸入的短效2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松驰气道平滑肌作用强、通常在1015分钟内起效，疗效可维持46小时，是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100200ug或特布他林250-500ug，必要时每20min重复1次，1h后疗效不满意者，应向医生咨询或去看急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。经压力型定量手控气雾剂（pMDI）和干粉吸入装置吸入短效2受体激动剂不适用于重度哮喘发
7、作；其溶液经雾化泵吸入适用于轻重度哮喘发作。,(二) 2受体激动剂,(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服药后1530min起效，疗效维持46h。用法：如沙丁胺醇片24mg，特布他林1.252.5mg，每天3次。但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8h，长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。 (3)注射：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，已较少使用。,(二) 2受体激动剂,2、长效2受体激动剂：分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对2受体较高的选择性。其舒张
8、支气管平滑肌的作用可维持12h以上。 (1)沙美特罗（salmeterol）：给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量50ug，每天2次吸入。 (2)福莫特罗（formoterol）：给药后35min起效，平喘作用维持812h以上。推荐剂量4.59ug，每天2次吸入。 吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。,(二) 2受体激动剂,联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性
9、、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合中重度持续哮喘患者的长期治疗。,(三)茶碱,茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6l0mgkg。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与2受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量。,(三)茶碱,2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射
10、（注射速度不宜超过0.2mgkg.min）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。由于茶碱的“治疗窗“窄，易于引起心律失常，故应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度应在615mgL。影响氨茶碱代谢的因素较多（如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物），应引起临床医师们的重视，并酌情调整剂量。,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的
11、作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，,(四)抗胆碱能药物,本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经PMDI吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40-80ug，每天3-4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50125ug，每天34次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。 本品与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘及夜间哮喘患者较为适宜。,(五)白三烯调节剂,白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。 1作用机制：半胱氨酰白
12、三烯受体拮抗剂通过拮抗气道平滑肌和其他细胞表面的白三烯（CysLTl）受体，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。,(五)白三烯调节剂,2在哮喘治疗中的地位：本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动哮喘。 3不良反应：5一脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害，需监测肝功能。 4用法与剂量：扎鲁司特20mg，每天2次；孟鲁司特l0m
13、g，每天1次。,(六)其它治疗哮喘药物,1色甘酸钠和奈多罗米钠：适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重。 2抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。,(六)其它治疗哮喘药物,3其它口服抗变态反应药物：如曲尼司特、瑞吡司特。主要不良反应是嗜睡。 4可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂。 5变应原特异性免疫疗法（SIT）。 6中药。,四、吸入疗法,定量雾化吸入器（MDI）便于携带，使用方便，因
14、此在临床上广泛使用。但肺功能很差的体弱和重症患者及幼儿，很难真正把药吸到下呼吸道，因此疗效差。对于这些患者，建议使用储雾器，使由MDI释出的药物暂时悬浮在储雾器内，从容吸入。干粉制剂不含氟利昂，不对气道产生刺激，也不污染大气，使用也比较方便。 哮喘急性发作时，或喘息症状比较明显时，通过以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装置吸入2激动剂或合用抗胆碱能药物，可望得到较快的效果。,五、哮喘急性发作（加剧）的治疗,1、急性评估,哮喘急性发作时病情严重程度的分级：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重
15、不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,2、哮喘急性发作的住院治疗,六、长期治疗,1、治疗前病情严重程度的分级,2、长期治疗方案的确定,哮喘治疗方案的选择基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径（皮下、肌肉或静脉注射）。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而避免或使全身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗应以患者的严重程度为基础，并根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物（表5）。,表
16、5 哮喘患者长期治疗方案的选择,注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次；*其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱；*间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。,3、疗效评估与调整用药及根据病情变化及时调整用药方案,七、疗效不佳的原因分析及相应对策,1、 哮喘患者治疗现状： （1） 超过一半的哮喘患者在过去4周中曾有过咳嗽、喘息、呼吸困难和胸闷等症状，43%的患者因哮喘症状而影响睡眠，近1/3的患者在过去一年中因运动或体力活动而出现哮喘症状。 （2） 仅15%的患者与医生共同制
17、定了长期治疗计划，预约定期回访者占20%。虽然58%的哮喘患者知道气道炎症是导致哮喘的根本原因，但是其中使用吸入皮质激素的比率仅为6%。 （3） 哮喘患者中运动受限者占79%，正常体力活动受限者占74%，58%的患者就业机会受影响，54%的患者社会活动受影响，68%的患者不能拥有正常的睡眠，63%被迫改变生活方式，65%不能作家务。,七、疗效不佳的原因分析及相应对策,2、 原因分析： （1）、患者治疗依从性差，对哮喘治疗长期性认识不足，对激素的恐慌和顾虑 （2）、治疗方案没有全面针对各个发病环节 （3）、药物剂量不足，达不到有效血药浓度 （4）、用药方法不当 （5）、长期用药导致药物耐受 （6）、持续接触过敏原或其他刺激因子 （7）、存在不良精神因素和心理负担 （8）、合并症处理不得力：胃食管反流、支气管扩张、过敏性鼻炎、肺内感染。,