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1、1,1,凝血与抗凝及纤溶系统处于动态平衡状 态：血液呈流体状态而循环于周身。,血液循环系统疾病: 血栓栓塞性疾病 出血性疾病 贫血,部分常见血液造血系统疾病,部分常见血液造血系统疾病,2019/1/24,4,常 用 药 物,抗血小板药,纤维蛋白溶解药,促凝血药,抗贫血药及促白细胞生成药,血容量扩充药,抗凝血药,血栓栓塞性疾病,a,胶原 激肽释放酶,a,a,a,a,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,内源性凝血途径 Blood vessel injury,外源性凝血途径 Tissue injury,纤维蛋白降解产物,Ca2+,+Ca2+PL+,+Ca2+PL,凝血酶,Tissue facto
2、r()+ ,纤溶酶原激活物,血液凝固纤溶过程,香豆素类,肝素,枸橼酸钠,Ca2+,2019/1/24,7,第一节 抗 凝 血 药 anticoagulants,抗凝血药是一类通过干扰机体生理性凝血过程而阻止血液凝固的药物。 临床主要用于防止血栓形成和阻止已经形成的血栓进一步发展。,2019/1/24,8,抗凝血药的分类,一、体内外抗凝血药 肝素、低分子肝素、水蛭素 二、体内抗凝血药 香豆素类（双香豆素、华法林、新抗凝） 三、体外抗凝血药 枸橼酸钠,2019/1/24,9,强酸性，带有大量负电荷且与其抗凝作用有关,一、肝素 (eparin),D葡糖醛酸和N-乙酰D葡糖胺残基交替排列形成的直链粘多
3、糖 分子量为530 kDa，平均12 kDa 药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取,2019/1/24,10,药理作用,1.抗凝作用：体内、体外，作用强大，迅速。,ATIII：主要灭活IIa和Xa，也灭活IXa, XIa, XIIa, 激肽释放酶和纤溶酶等,抗凝作用依赖于体内的抗凝血酶III- ATIII,精氨酸反应中心,赖氨酸,肝素的抗凝作用机制,AT-III,灭 活,2019/1/24,12,药理作用,1.抗凝作用：体内、体外，作用强大，迅速。,肝 素,ATIII,肝素ATIII,IIa,肝素ATIII-IIa复合物,ATIII：主要灭活IIa和Xa，也灭活IXa, XIa, XIIa, 激肽释
4、放酶和纤溶酶等,+,+,2019/1/24,13,a,胶原 激肽释放酶,a,a,a,a,纤维蛋白原,纤维蛋白,内源性凝血途径 Blood vessel injury,外源性凝血途径 Tissue injury,Ca2+,+Ca2+ PF3 +,+Ca2+PF3,凝血酶,Tissue factor()+ ,肝素,Ca2+,2019/1/24,14,药理作用,2.抗动脉粥样硬化作用 （1）降血脂 （2）保护动脉内皮细胞 （3）抗平滑肌细胞增殖 3.抗炎作用,2019/1/24,15,. 口服和直肠给药均无效 . 肌内注射可发生局部血肿,体内过程,2019/1/24,16,1主要用于防治血栓栓塞性疾
5、病 用于心肌梗死、脑梗死、心血管 手术及外周静脉术后血栓的防治 2治疗早期弥散性血管内凝血 3体外抗凝 4急性冠脉综合症,临床应用,2019/1/24,17,1.出血 防治：适当控制剂量及严密监测患者的凝血时间或部分凝血活素时间 轻度：停药即可 严重：静脉注射硫酸鱼精蛋白，1mg-100U 2.血小板减少症 3.其他,不良反应,2019/1/24,18,低相对分子质量肝素 (low molecular weight heparins LMWH),分子量： 7 kD 依诺肝素（enoxaparm） 替地肝素（tedelparin） 弗希肝素（fraxiparin） 洛吉肝素（logiparin）
6、 洛莫肝素（lomoparin）,2019/1/24,19,低相对分子质量肝素,特点（与普通肝素相比）,出血危险减少 对抗Xa/IIa活性比值增强 不易引起血小板减少 对PF4的抑制作用减少 生物利用度高，半衰期长，可皮下注射,药理作用 强大而持久的抗血栓作用,2019/1/24,20,主要有华法林、双香豆素、醋硝香 豆素（新抗凝）、苯丙香豆素等,二、香豆素类,口服有效，故又称口服抗凝血药,体内抗凝作用,2019/1/24,21,+,前体的谷氨酸残基,-羧化谷氨酸,羧化酶,氢醌型维生素K,环氧化型维生素K,环氧化还原酶,、,a 、a 、a 、a,Ca2+鏊合,香豆素类,X,2019/1/24,
7、22,香豆素类（Coumarin),主要用于防治血栓栓塞性疾病,作用特点： 1.口服有效，体外无效。 2.显效慢，作用过于持久，不易控制。 3.对需快速抗凝者则应先用heparin发挥治疗作用后再用香豆素类药物维持疗效。,临床应用,2019/1/24,23,香豆素类(Coumarin),1.过量易致自发性出血，可累及机体的所有脏器，最严重者为颅内出血。 2.皮肤和软组织坏死，胃肠道反应、粒细胞增多等。 3.致畸,不良反应,2019/1/24,24,香豆素类(Coumarin),预防： 1.轻度出血者减量或停药可以缓解。 2.中度或重度出血:应立即停药和缓慢静脉注射大量维生素K或输新鲜血。,不良
8、反应,25,2019/1/24,2019/1/24,26,第二节 抗血小板药,抑制血小板代谢的药物 阻碍ADP介导的血小板活化的药物 凝血酶抑制剂 血小板膜糖蛋白受体阻断药,2019/1/24,27,一、抑制血小板代谢的药物,血小板膜磷脂,磷脂酶A2,花生四烯酸,PGG2+PGH2,环氧酶,TXA2,TXA2合成酶,Aspirin,Ridogrel,血小板聚集,磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫,1/24/2019,28,28,PG环过氧化物 TXA2 PGI2 cAMP,血小板聚集,前列环素合成酶,血栓素A2合成酶,血小板环氧化酶,内皮细胞环氧化酶,阿司匹林(-),阿司匹林(-),小剂量,大剂量,采
9、用小剂量的阿司匹林防治血栓栓塞性疾病,1、环氧酶抑制药：阿司匹林,花生四烯酸,1/24/2019,29,2.TXA2合成酶抑制药和TXA2受体阻断药,抑制TXA2合成酶，使血管内PG环氧化物堆积，PGI2水平提高，产生抗血小板效应 对急性心梗、心绞痛、缺血性脑卒中，在栓塞率和发病率方面较阿司匹林低，预防新的缺血性病变更有效。,利多格雷, ridogrel,不良反应轻,1/24/2019,30,3. 磷酸二酯酶抑制药,抑制磷酸二酯酶，增加血小板内cAMP浓度，抑制血小板聚集 增强内源性PGI2活性 抑制腺苷再摄取，激活腺苷酸环化酶，增加血小板中cAMP浓度 轻度抑制血小板环氧酶 t1/2：10-
10、12h。自胆汁排泄。,双嘧达莫，dipyridamole,2019/1/24,31,二、阻碍ADP介导的血小板活化的药物,噻氯匹定（ticlopidine）的作用机制,血管内皮损伤,ADP酶活性,ADP浓度,血小板膜GpIIb/IIIa构型改变,血小板聚集,血小板膜稳定性增强,抑制血小板聚集,噻氯匹定,2019/1/24,32,三、凝血酶抑制剂,水蛭素 Hirudin 双功能凝血酶抑制剂（催化位点和阴离子外位点） 是迄今为止最强的凝血酶特异性抑制药,2019/1/24,33,四、血小板GPIIb/IIIa受体阻断药,药理作用 抗血小板聚集 血小板GPIIb/IIIa的人、鼠嵌合单克隆抗体 机制
11、：阻断纤维蛋白原与GPIIb/IIIa结合,阿西单抗 abciximab,2019/1/24,34,第三节 纤维蛋白溶解药,又称血栓溶解药 常用的药物有链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂。,2019/1/24,35,纤维蛋白降解产物,2019/1/24,36,链激酶和尿激酶,临床应用 主要用于治疗血栓栓塞性疾病。,不良反应 .易引起出血。如严重出血可注射氨甲苯酸对抗，更严重者可补充纤维蛋白原或全血。 .链激酶 具有抗原性,2019/1/24,37,第四节 促凝血药,促凝血药是用于治疗因凝血因子缺乏、血小板减少或纤溶功能过强等所致凝血功能障碍的一类药物。 主要药物有 维生素K （Vitamin
12、 K） 氨甲苯酸（Aminomethylbenzoic acid） 氨甲环酸（Tranexamic acid）,2019/1/24,38,、前体蛋白,肝脏,VitaminK,氨基酸,羧化酶,肝脏合成凝血因子与维生素的关系示意图, a 、 a 、 a 、 a,Vitamin K,羧化,肝脏,2019/1/24,39,Vitamin K,一、药理作用及机制 参与肝脏合成凝血因子、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S。 二、临床应用 1. 早产儿及新生儿出血等患者 2. 继发于吸收或利用障碍所致的低凝血酶原症 3. coumarin和水杨酸类药物所致的出血 4. 长期口服广谱抗菌药继发vitamin K缺乏症
13、。,2019/1/24,40,氨甲苯酸 氨甲环酸,抑制纤溶酶原激活因子,2019/1/24,41,第五节 作用于造血系统的药物,贫血,贫血的类型,缺铁性贫血：小细胞低色素性贫血 巨幼红细胞性贫血：缺Vit12/叶酸 再生障碍性贫血：正常细胞性贫血,铁剂,Vit12和叶酸,2019/1/24,42,铁制剂：包括硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、右旋糖酐铁 叶酸、甲酰四氢叶酸钙 维生素12,抗贫血药,2019/1/24,43,铁制剂,铁是机体合成血红素的必不可少的原料 红细胞衰亡释放后Fe艹 饮食中含有丰富的铁供摄取 妨碍铁吸收的因素 胃酸缺乏或使用抗酸药 多钙、磷食物，茶叶及含鞣酸药物 四环素（络合作用）
14、促进铁吸收的因素： 胃酸； 维生素C； 果糖、半胱氨酸。,2019/1/24,44,体内过程,铁主要在十二指肠和空肠上段被吸收。 进入血浆的铁经氧化后以转铁蛋白为载体，转运至骨髓和幼红细胞膜上，用于合成血红蛋白。 铁主要经肠粘膜和皮肤细胞脱落而排除体外。,2019/1/24,45,临床应用,治疗缺铁性贫血，疗效极佳。 连续用药周b接近正常，但体内贮铁量的恢复需较长时间。,2019/1/24,46,不良反应,胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘 急性中毒：小儿口服1g以上，严重胃肠症状、休克、呼吸困难 救治：导泻、洗胃、去铁胺（络合剂） 对症处理,2019/1/24,47,叶酸和维生素B12作用机制
15、,巨幼红细胞性贫血,叶酸,5-甲基四氢叶酸,还原 甲基化,四氢叶酸,辅酶F,传递一碳基团,dUMP dTMP,B12,CH3B12,DNA合成,一碳基团,叶酸缺乏,DNA合成障碍,对RNA和Pr影响少,：,B12缺乏,2019/1/24,48,B12缺乏,合成异常脂肪酸,恶性贫血,神经系统症状,神经髓鞘磷脂合成障碍,2019/1/24,49,叶酸的临床应用,用于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血。 对B12缺乏导致的“恶性贫血”不能改善神经损害作用。,2019/1/24,50,维生素B12的临床应用,主要用于恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血,2019/1/24,51,第六节 血容量扩充剂,右旋糖酐（Dexteran）,右旋糖酐,扩充血容量,低血容量性休克,阻止RBC、 血小板聚集和纤维蛋白聚合,防止休克后期DIC,预防血栓性疾病,渗透性利尿作用,提高胶体渗透压,肾小管渗透压增高,抗血栓作用,2019/1/24,52,不良反应 1.过敏：皮疹，偶见休克 2.过量引起凝血障碍，禁用于出血疾患 3.心衰者慎用,叶酸与维生素12抗贫血作用比较,常用抗凝血药比较,2019/1/24,55,思考题,常用抗凝药物肝素 、双香豆素 、阿司匹林和链/尿激酶的抗凝作用机理、特点及过量解救药。 贫血的类型和及抗贫血药的临床应用和注意事项。,