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1、,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,抗栓药物围手术期使用,1,2,4,手术期出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,二、围手术期血栓栓塞危险分级,(一)人工心脏瓣膜患者,高危 人工二尖瓣瓣膜； 笼式或翻转式人工主动脉瓣 ； 六个月内发生过中风或TIA； 中危 人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素： 房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、 充血性心力衰竭、年龄大于75岁 低危 人工双叶主动脉瓣不合并房颤、 无中风危险因素,二、围手术期血栓栓塞危险分级,（二）房颤患者,高危 CHADS2 : 5或6； 三月内发生过中风或TIA； 风湿性心瓣膜病； 中危
2、CHADS2 : 3或4 低危 CHADS2 : 0-2,CHADS2 评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄 大于75、糖尿病各1分；中风或TIA病史2分。,二、围手术期血栓栓塞危险分级,（三）静脉血栓栓塞症患者,高危 3月内发生VTE；严重易栓症； 中危 过去3-12个月发生过VTE； 反复发生的VTE； 活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）； 不严重的易栓症 低危 12个月前发生过VTE并且无其他危险因素,严重易栓症：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合） 不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合。,
3、抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,抗栓药物围手术期使用,1,2,4,手术期出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,三、手术期出血风险评估,（一）不同的手术类型出血风险不同，但目前缺少指标或数据评判,极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏 手术；,出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）,特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。,手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术；,椎管内麻醉：硬膜外血肿 腰麻 单次硬膜外麻醉 持续硬膜外麻醉 周围神经阻滞麻醉 深部周围神经丛： 腰丛麻醉 椎旁阻滞麻醉 浅部神经丛,三、手术期出
4、血风险评估,（二）不同麻醉方式出血风险不同,三、手术期出血风险评估,“BleedMAP”评分 出血史、 人工二尖瓣瓣膜、 未缓解癌症、 血小板减少症,”HAS-BLED“评分： 高血压、 肝肾功能异常、 中风史、 出血倾向或出血史、 INR不稳定、 高龄（大于65岁）、 吸毒、 嗜酒,（三）非手术期的关注指标,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,1,2,手术期出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,抗栓药物围手术期使用,4,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂 术 前,继续使用VKA（2C级）,较小口腔科操作,较小皮肤科操作,白内障手术,继续使
5、用VKA并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA（2C级）；,继续使用VKA治疗，加强局部止血（2C级）；,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂 术 前,推荐术前5天停药。 由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级）,INR1.5 一般手术是安全的；高出血风险的， INR1.2； INR 2-3 停用4-7天后可降至1.5； INR3.0 或者老年患者，停用时间延长,四、抗栓药物围手术期使用（二）,维生素K拮抗剂 术 前（2C级）,有高危血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：Y,有中危血栓栓塞风险患者,有低
6、危血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：？,桥接抗凝：N,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂 桥接抗凝（2C级）,肾功能正常患者,门诊病人可给予LMWH治疗。 LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用 （术前3天），术前24小时停用。 3 对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时,肾功能受损患者,严重肾功能受损患者 （肌酐清除率30ml/min）,LMWH需要减量并且/或者术前停用大于24小时， 或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝。,选择普通肝素作为桥接抗凝，术前4-6小时停用,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂 术后（2C级）,对于术后出血风险大的手术，可推迟至
7、术后24到48小时 重新使用,术后约12到24小时 （手术当晚或术后第二天） 重新使用,手 术 出 血 风 险,中 度 风 险,高 风 险,低 风 险,继续华法林治疗,评估血栓风险,高度血栓风险：术前1天静脉 普通肝素，术前6H停用。 一旦出血风险消失，立即静脉 普通肝素,低 度 风 险 术前5天停用 术后当日恢复使用,中 度 风 险 术前5天停用华法林 术前2天使用预防剂量LMWH 术后当日恢复使用,高 度 风 险 术前5天停用华法林 术前2天使用治疗剂量LMWH 术前24h给予最后一次LMWH 术后当日恢复使用华法林 出血停止后开始LMWH治疗， 术后12H给予预防剂量,四、抗栓药物围手术
8、期使用（二）,抗血小板药物 术 前（2C级）,四、抗栓药物围手术期使用（二）,抗血小板药物 桥 接 抗血小板,术中停用氯吡格雷时，短效静脉用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂： 埃替非巴肽（eptifibatide） 替罗非班（tirofiban） 已经被用作为抗血小板的桥接治疗。,四、抗栓药物围手术期使用（二）,抗血小板药物 术后,阿司匹林的最大抗血小板效果在几分钟就可达到 氯吡格雷需要标准剂量(75mg/d)7天后才达到最大抗血小板效果 根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机。,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,抗栓药物围手术期使用,1,2,4,手术期出血
9、风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,（一）椎管穿刺或拔管前后应用抗凝药物推荐时间,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,（二）急诊或者遇着危及生命的出血 浓缩凝血酶复合物(PCC)：25-50U/kg，ivgtt 15分钟达到手术需要的INR： 注意：可增加血栓风险； 新鲜冰冻血浆（FFP）：10-15ml/kg，ivgtt 。 注意：心脏负荷加大； 不能纠正因子IX； 过度抗凝情况下（INR5），手术有高出血风险； 重组活化的因子VII； 注意：不能完全纠正华法林引起的凝血功能异常； VitK 5mg ivgtt ： 注意：半衰期短、其效用过后，IN
10、R会重新升高。,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,PCI指南推荐： 支架置入术后给予双联抗血小板治疗（dual-antiplatelet therapy，DAPT）疗程： 球囊成形术后的患者术后14天； 裸金属支架置入1月； 药物洗脱支架置入1年。,（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,裸金属支架置入者6周内；药物洗脱支架置入者6个月内避免手术。,出血风险低的手术，例如皮肤眼科手术，抗血小板治疗不需中断 出血风险中等的手术，例如骨科、腹部手术，单用阿司匹林； 当患者进行特殊部位的手术，例如颅内神经、眼后房、骨髓腔手术，以及合并其他出血风险时，双联抗血小板药物术前5-7天需停用。,五、特殊人群
11、抗栓药物围手术期使用,（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,术中不推荐使用肝素及低分子肝素抗凝； 对于支架血栓和出血风险高的患者， 建议围手术期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗剂代替APT 术后应尽快重新使用氯吡格雷抗血小板，但重新使用的初始剂量未推荐。,（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,妊娠期，推荐使用低分子肝素进行VTE的预防和治疗，而不是普通肝素（1B级）。 妊娠期间证实存在急性VTE患者： 临产时，推荐使用低分子肝素治疗，优于VKA（1A级）； 对于计划分娩者，推荐引产术或剖宫产术前24小时停用LMWH； 建议抗凝治疗至少持续到产后六周（总治疗时间不少于3个月）；,（四）妊娠期抗栓药物使用VTE,总结： 最大效益、最低风险！,术前评估血栓形成风险、 所施行的不同手术方式、麻醉方式等出血风险、 综合考虑病人特殊疾病背景、 选择最适抗凝替代治疗的时机和方式、 对用药效果进行监测和评价 综合临床情况来制定合理的抗凝治疗计划,谢谢！,