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1、一、诊断,( 一) 易感因素 1. 母亲的病史: 母亲妊娠及产时的感染史( 如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等) , 母亲产道特殊细菌的定植, 如B 组溶血性链球菌( GBS) 、淋球菌等。,2. 产科因素: 胎膜早破, 产程延长, 羊水混浊或发臭, 分娩环境不清洁或接生时消毒不严, 产前、产时侵入性检查等。 3. 胎儿或新生儿因素: 多胎, 宫内窘迫, 早产儿、小于胎龄儿, 长期动静脉置管, 气管插管, 外科手术, 对新生儿的不良行为如挑马牙、挤乳房、挤痈疖等, 新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。,( 二) 病原菌 我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主； 凝固酶阴性葡萄球
2、菌( CNS) 主要见于早产儿, 尤其是长期动静脉置管者; 金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染; 产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性( G- ) 菌较常见。 气管插管机械通气患儿以G- 菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。,( 三) 临床表现 1. 全身表现: ( 1) 体温改变: 可有发热或低体温。 ( 2) 少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。 ( 3) 黄疸: 有时是败血症的惟一表现, 严重时可发展为胆红素脑病。 ( 4) 休克表现: 四肢冰凉, 伴花斑, 股动脉搏动减弱, 毛细血管充盈时间延长, 血压降低, 严重时可有弥漫性血管内凝血( DIC) 。
3、,2. 各系统表现: ( 1) 皮肤、粘膜: 硬肿症, 皮下坏疽, 脓疱疮, 脐周或其他部位蜂窝织炎, 甲床感染, 皮肤烧灼伤, 瘀斑、瘀点, 口腔粘膜有挑割损伤。 ( 2) 消化系统: 厌食、腹胀、呕吐、腹泻, 严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎( NEC) , 后期可出现肝脾肿大。 ( 3) 呼吸系统: 气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。,( 4)中枢神经系统: 易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。 ( 5)心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克。( 6) 血液系统: 可合并血小板减少、出血倾向。( 7) 泌尿系统感染。 ( 8) 其他: 骨关节
4、化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。,( 四) 实验室检查 1. 细菌学检查: ( 1) 细菌培养: 尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养, 疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养, 有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L 型细菌培养。怀疑产前感染者, 生后1 h 内取胃液及外耳道分泌物培养, 或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔 除的导管头均应送培养。,( 2) 病原菌抗原及DNA 检测: 用已知抗体测体液中未知的抗原, 对GBS 和大肠杆菌K1 抗原可采用对流免疫电泳, 乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验( ELISA) 等方法, 对
5、已使用抗生素者更有诊断价值; 采用16SrRNA 基因的聚合酶链反应( PCR) 分型、DNA 探针等分子生物学技术, 以协助早期诊断。,2. 非特异性检查: ( 1)白细胞(WBC)计数:出生12h以后采血结果较为可靠。WBC减少( 25109 / L; 3d者WBC 20 109/L) 。 ( 2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞( immature/total neutrophils, I/ T)0.16。 ( 3)C- 反应蛋白( CRP):为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生6 8 h后即可升高,8ug/ml( 末梢血方法) 。 有条件的单位可做血清前降钙素( PCT
6、 )或白细胞介素6( IL-6)测定。 ( 4)血小板： 100109/L。 ( 5)微量血沉：15 mm/ 1h。,( 五) 诊断标准 1.确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条: ( 1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌; ( 2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次( 份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。 2. 临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条: ( 1)非特异性检查2条。 ( 2)血标本病原菌抗原或DNA 检测阳性。,二、治疗,(一)抗菌药物应用( 表1) 1.一般原则: ( 1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生
7、 素。 ( 2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性( G+ )菌又针对革兰阴性( G- )菌的抗生素,可先用两种抗生素, 但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱, 经验性地选用抗生素。,（3) 一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药。 ( 4)一般采用静脉注射, 疗程10 14 d。合并GBS 及G- 菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者,疗程14 21 d。,2. 主要针对G+ 菌的抗生素: (1) 青霉素与青霉素类: 如为链球菌属( 包括GBS、肺炎链球菌、D 组链球菌如粪链球菌等
8、) 感染, 首选青霉素G。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和CNS, 青霉素普遍耐药, 宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林( 邻氯青霉素) 等。,(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种,主要针对G+菌,对G-菌有部分作用, 但不易进入脑脊液;头孢拉定对G+和G-球菌作用好, 对G-杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛,对G+ 菌比第一代稍弱,但对G-及-内酰胺酶稳定性强, 故对G-菌更有效。 (3)万古霉素:作为二线抗G+菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) 。,3.主要针对G-菌的抗生素: (1)第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于
9、G-菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑) 、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用) 。 (2)哌拉西林:对G-菌及GBS均敏感,易进入脑脊液。,(3)氨苄西林:虽为广谱青霉素,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素。 (4)氨基糖苷类:主要针对G-菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监
10、护。奈替米星的耳肾毒性较小。 (5)氨曲南:为单环-内酰胺类抗生素,对G-菌的作用强, -内酰胺酶稳定,不良反应少。,4.针对厌氧菌:用甲硝唑。 5.其他广谱抗生素: (1)亚胺培南+西司他丁:为新型 内酰胺类抗生素(碳青霉烯类) ,对绝大多数G+及G-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱-内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性,常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用,故不推荐用于化脓性脑膜炎。,(2)帕尼培南+倍他米隆:为另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+ 西司他丁相同。 (3)环丙沙星:作为第三代喹诺酮药物,对G-杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素,对
11、MRS、支原体、厌氧菌均有抗菌活性,是作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药。(4)头孢吡肟:为第四代头孢菌素,抗菌谱广,对 G+及G-均敏感,对-内酰胺酶稳定,且不易发生耐药基因突变, 但对MRS 不敏感。,( 二)清除感染灶 脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒, 每日2 3次,皮肤感染灶可涂抗菌软膏。口腔粘膜亦可用3%过氧化氢或0.1% 0.3%雷佛尔液洗口腔, 每日2 次。 (三)保持机体内、外环境的稳定 如注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调, 维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。,( 四) 增加免疫功能及其他疗法 早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白( IVIG) 200 600 mg/ kg,每日1 次,3 5天。严重感染者尚可行换血疗法。,