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1、泌尿系统及肾上腺 n 肾脏、输尿管、膀胱及尿道。软组织 密度，缺乏天然对比。但有排泌含碘的 能力，且与外界相通，所以可作排泄性 和逆行性尿路造影检查。平片可见结石 。 n CT和USG广泛应用，并成为主要检查 方法。 n MR水成像方法和MRA检查已显示出独 特的价值。 泌尿系统及肾上腺 n 肾上腺不属泌尿系统，但与肾脏解 剖关系密切，因此也在本章内讲述。 n CT、MRI和USG均可用于检查肾上 腺，其中CT是主要检查方法。 检查方法 一、X线检查 n（一）腹部平片 n（二）尿路造影 n 1排泄性尿路造影 n 2逆行性尿路造影 n（三）腹主动脉造影与选择性肾动脉道影 n 二、CT检查 n 三

2、、MRI检查 n 四、USG检查 正常影像解剖 n一、X线检查 n（一）腹部平片 n前后位片; 双肾呈蚕豆形脊柱两侧，边缘光滑 ，密度均匀。内缘中部略凹，为肾门。长约12 13cm，宽约56cm，位于T12L3之间，右 肾略低于左肾。肾脊角，正常为1525。 n侧位片;与腰椎重叠，肾上极较下极略偏后。 尿路造影 n 1排泄性尿路造影 n12分钟，肾实质显影； n23分钟后肾盏和肾盂开始显影， n1530分钟显影最浓； n解除腹部压迫带后，输尿管和膀胱显影 ； 肾盏和肾盂 n肾小盏分体部和穹隆部： n肾大盏分为3部分： n顶端或尖部，与数个肾小盏相连； n峡部或颈部，为长管状部分； n基底部，为

3、与肾盂相连处。肾大、小 盏的形态数目有很大差异，两侧也多不 对称。 肾盂、输尿管 n 肾盂；略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹 ，边缘光滑整齐。肾盂形态亦有很多变异多呈 喇叭状，少数呈分支状或壶腹状。 n 输尿管：输尿管充盈对比剂后显影，全长 约2530m，分3段即腹段、盆段和壁内段。 n 输尿管，3个生理性狭窄区，与肾盂连接处 、越过骨盆缘处和进入膀胱处。 膀胱、男性尿道 n 膀胱：正常容量为350500ml。前后位，呈类 圆或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。 n男性尿道； n前尿道；尿道外口至膜部，长约1317cm，分 为舟状窝、海绵体部和球部。 n后尿道；膜部12cm，最窄部位，尿道外括约

4、肌。前列腺部34cm，上起尿道内口，与膀胱 底部近于垂直相连， n女性尿道；短而直，长约35cm 。 静脉肾盂片 2逆行性尿路造影 n 不能显示肾实质，而其他情况基本同静脉 尿路造影，有差异，分析时需注意。 n 常见有肾脏回流： n肾小管回流，系对比剂经肾乳头进人肾小管 ；肾窦回流，为肾小盏穹隆部撕裂致对比剂 进入肾窦； n血管周围回流，系对比剂由肾窦进入静脉周 围间隙； n淋巴回流，进入肾窦或血管周围的对比剂为 淋巴吸收， （三）腹主动脉造影和选择性 肾动脉造影 肾动脉期：肾动脉主干及分支显影， 自主干至分支逐渐变细，走行自然，边 缘光滑，无扩张、狭窄及中断； 肾实质期：整个肾脏弥漫性显影，

5、其 中皮质显影可较浓，从而清楚显示肾脏 轮廓、大小和形态； 腹主动脉造影 选择性肾动脉造影选择性肾动脉造影 二、CT 检 查 平扫；肾周脂肪组织，肾脏位于脊柱两侧 的圆形或椭圆形，边缘光滑、锐利，。 肾窦脂肪呈较低密度，肾实质密是均一 的，不能分辨皮、髓质。 增强检查；早期，肾皮质明显强化，而髓 质仍呈较低密度。2分钟，髓质强化。5 10分钟后，肾实质强化程度减低，肾 盏、肾盂明显强化。 平扫平扫增强增强 三、MRI 检 查 n肾脏平扫和增强检查 n 平扫检查，肾脏能够清楚显示，其边 缘光整。T1WI上，由于肾皮质含水量低 呈较高信号；肾髓质为较低信号。 nT2WI上，肾皮、髓质难以分辨，均呈

6、较 高信号。 n 增强检查；表现类似CT增强检查。 T1WIT1WI T1WIT1WI 脂肪抑制脂肪抑制 T2WIT2WI 脂肪抑制脂肪抑制 基本病变影像学表现 一、X线检查 n（一）腹部平片 n钙化：结石，肾结核、肾癌、肾动脉瘤钙 化。 n肾影位置异常：外变压或先天性异位肾。 n肾影大小改变：变大；如重复肾、肾积水 、肾肿瘤。变小；肾发育不良或肾缺血。 n肾轮廓改变：常见为肾肿瘤、肾囊肿 。 腹部平片： 肾结石 二 、尿路造影 n1肾实质显影异常 ；不显影、显影浅淡 和显影增浓。 n2肾盏、肾盂受压、变形和移位 。 n3肾盏、肾盂破坏 。 n4肾盏、肾盂、输尿管和膀胱充盈缺损 。 n5肾盏、

7、肾盂、输尿管和膀胱扩张、积 水 。 肾盂积水IVP 三 、 CT平扫和增强检查 水样低密度；无强化，肾囊肿； 低密度、等密度或混杂密度肿块，并有 不同程度强化，多为良、恶性肾肿瘤， 肾脓肿； 高密度肿块；外伤血肿，肾囊肿、肿瘤 出血。 肾盏、肾盂高密度结石。 n CT检查见肾脏大小、形态、位置的改变 。 平平 扫扫 增强增强 四、MRI 平扫和增强检查 n长T1低和长T2高信号；肾囊肿及肾盂积水。 nT1和T2上均呈高信号；肾囊肿出血及外伤后 血肿。 nT1和T2呈混杂信号，脂肪抑制像上，信号明 显减低，是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现。 nT1和T2呈混杂信号的肿块，脂肪抑制像上信 号无改变，

8、增强呈不均一强化，为肾癌。 T1WIT1WI T1WIT1WI 增强扫描增强扫描 先天性发育异常 （ 一）肾缺如 n 一侧性亦称孤立肾，孤立肾发生代 偿性增生、肥大；： n 腹平片显示一侧肾影缺如，对侧肾影 增大 nCT、MRI：缺如侧肾床内无肾影 。 n 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 n 应与异位肾、先天性肾发育不良、及术 后肾缺如鉴别。 （二）异位肾 n 即肾在发育过程中未上升、上升不足 或过度致其位于盆部，骼窝、下腹、膈 下或胸腔内。异位肾可为单侧或双侧性 ，常伴有旋转不良。 n【诊断、鉴别诊断及比较影像学 影像学检查示肾区内无肾，而于其他 部位发现肾脏。应与肾下垂及游走肾鉴 别， （

9、三）肾脏旋转异常、分叶肾和 马蹄肾 n肾脏旋转不良，为肾门和肾盂指向前、 外或后方。 n分叶肾，是由于胚胎时肾叶融合不全所 致，显示肾表面有浅沟。 n马蹄肾；为两肾上或下极相互融合，状 如马蹄。肾盂指向前方，可并有肾积水 和结石。CT、MRI和USG检查均可清楚 显示两肾下极肾实质相连。 泌尿系结石肾 结 石 多发2050岁，男多于女。临床上，表 现肾绞痛，有镜下或肉眼血尿。 X线平片；为单或双侧肾窦区高密度影， 其中桑葚、珊瑚状及分层均为肾结石的 特征性表现。 CT平扫；肾盏或肾盂内的高密度影，并 可发现某些平片难以显示的阴性结石， 也表现为较高密度影。 MRI对钙化确定不敏感。 肾 结 石

10、平片 输尿管结石 多数由肾结石下移，停留输尿管3个 生理性狭窄处，从而造成尿路不同程度 扩张积水。 【影像学表现】 X线平片；典型呈米粒大小的椭圆形致 密影，边缘多毛糙，长轴与输尿管走行 一致，见于输尿管生理性狭窄处。 CT平扫；点状或结节状高密度钙化影， 其上下径常大于横径，上方输尿管多有 不同程度扩张，据此可明确诊断。 膀胱结石 n 分原发和继发，前者形成于膀胱，后 者是由上方尿路结石下降而成。多见于 男性，临床表现主要有排尿疼痛、尿流 中断、尿频、尿急和血尿等。 n【影像学表现】 n X线：多为阳性结石，表现为耻骨联合 上方圆形或椭圆形致密影 。 n CT和MRI：结石为膀胱腔内致密影

11、。 泌尿系结核肾结核n 多为继发性，其中最重要的是肾结核 ，而输尿管和膀胱结核则为肾结核 的向 下蔓延。 n 肾结核；结核杆菌随血流侵入肾皮质 形成感染灶。病变继续进展，则侵犯髓 质并形成干酪样变和结核性脓肿。 n 临床上，早期无症状，尿频、尿痛、 脓尿和血尿，消瘦，乏力和低热等症状 。 【影像学表现】 nX线平片：肾区云絮状钙化，甚至全肾钙化。 n尿路造影； n早期；表现正常。 n病变进展；肾实质空洞，显示小团影，边缘不 整呈虫蚀状改变；肾盏、肾盂广泛破坏或形成 肾盂积脓，排泄性尿路造影常不显影。 n逆行性尿路造影，显示肾盂、肾盏形成一扩大 而不规则的空腔。 肾结核CT、 MRI表现 n早期

12、；肾实质内低密度灶，边缘不整， 增强检查可有对比剂进入，代表肾实质 内结核性空洞。 n病变进展；部分乃至全部肾盏、肾盂扩 张呈多个囊状低密度灶，CT值略高于水 。点状或肾大部分钙化。 nMRI：表现类似CT所见 泌尿系囊肿与肿瘤 一、肾 囊 肿 n常见的是肾单纯性囊肿和多囊性肾病。 （一）肾单纯性囊肿 n CT和MRI表现；为肾实质内边缘锐利的 圆形水样密度或信号灶，壁薄而难以显 示，可为单发或多发，累及一侧或双侧 肾脏，较大囊肿常向肾外突出。 n增强检查，病变无强化。 平扫平扫 增强增强 （二）多囊性肾病 又称多囊肾，成人型多囊肾常见，为常 染色体显性遗传病变,晚期可死于肾衰。 nCT和MR

13、I：双肾布满多发大小不等类圆 形或卵圆形水样密度或信号灶，不发生 强化。早期，肾形态尚正常；晚期，由 于囊肿增多、增大。 n常并有多囊肝 。 肾血管平滑肌脂肪瘤 n亦称肾错构瘤。常见中年女性。肿瘤平滑肌、 血管和脂肪组织构成。 n平片和尿路造影检查，肾轮廓改变、肾盂、肾 盏受压。 n CT和MRI：肾实质内有脂肪性低密度或信号 灶。应用T1脂肪抑制，高信号脂肪灶变为低信 号。 n增强检查，病灶呈不均一强化。肿瘤可并有急 性出血表现。注意与肾癌鉴别 。 平扫平扫 增强增强 增强增强 肾癌 n 肾癌最常见，其次为肾盂癌和肾母细胞瘤， 而肉瘤、淋巴瘤和转移瘤少见。 n肾癌即肾细胞癌，约占肾恶性肿瘤的

14、85。多 发生在40岁以上。 n 病理上，肿瘤来自肾小管上皮细胞，透明 细胞癌常见，富有血管，常并有出血和坏死。 可形成假性包膜。约510发生钙化。 n 典型症状是无痛性血尿、肾区肿块，而早期 小肾癌可无任何症状。 肾癌【影像学表现】 n X线平片；肾轮廓局限性外突，偶见钙化。 n尿路造影；肾盂、肾盏变形，边缘不整。 n肾动脉造影；血管发生移位，网状和不规则杂 乱的肿瘤血管。 nCT：平扫，稍低密度肿块，常外突。 n增强，不均一强化，中心有低密度。肾实质强 化时呈相对低密度。 nMRI：表现类似CT所见。 平扫平扫 增强增强 T2WIT2WI 增强增强 扫描扫描 肾盂癌 n占肾恶性肿瘤的812

15、，常见于40岁 以上男性。 n病理上，移性细胞癌占8090，常 呈乳头状生长，又称乳头状癌，肿瘤向 下可种植至输尿管和膀胱。鳞状细胞癌 少见，约占10。 n临床表现；肉眼或镜下血尿， 肾盂癌【影像学表现】 平片；肾影增大。 n尿路造影；可见肾盏、肾盂内有固定不 变的充盈缺损，形态多不规则。 nCT：肾窦内肿块，其密度低于肾实质但 高于尿液。肾积水表现。 n增强检查，肾窦肿块仅轻度强化，延时 扫描显示充盈缺损。 nMRI：表现类似CT检查所见。 平扫平扫 增强增强 肾母细胞瘤 n 又称Wilms瘤，占肾恶性肿瘤6， 儿童常见。病理上，肾实质内肿块，大 的肿瘤常有变性、坏死、液化和出血。5 10有

16、钙化。 n临床表现是腹部肿块，约半数病儿并有 高血压，血尿较为少见。 肾母细胞瘤【影像学表现】 X线平片;肾区软组织密度肿块，偶见点状或弧 线状钙化影。 排泄性尿路造影;常不显影。 逆行性尿路造影;肾盂肾盏局部或广泛性移位、 变形、分开、拉长，边缘不整。 CT平扫；肿瘤常较大呈混杂密度，见钙化影 。 增强检查，不规则强化。 MRI：T1和T2上均呈混杂信号肿块 平扫平扫 增强增强 膀胱癌 多为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌 和腺癌。 病理上，移行细胞癌常呈乳头状生长 ，故称乳头状癌；鳞状细胞癌、腺癌及 部分移行细胞癌呈浸润性生长，造成局 部膀胱壁增厚。 临床表现；无痛性肉眼血尿，有尿频、 尿急和

17、尿痛等膀胱刺激症状。 膀胱癌【影像学表现】 n 膀胱造影；自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花 状充盈缺损；浸润生长者则膀胱壁僵硬。 n CT平扫；突向腔内的结节、分叶或菜花状软 组织密度肿块，常位侧壁和三角区。部分膀胱 壁不规则增厚。 n增强检查，早期肿块有强化，延迟扫描呈腔内 充盈缺损。 nMRI：表现与CT相仿。 肾血管性病变肾动脉狭窄 n 多种病因，动脉粥样硬化常见，其次大 动脉炎，先天性发育不良少见。 n 临床；肾血管性高血压，病变进展迅速 ，内科治疗多无效。腹部可闻及血管杂 音，可并有蛋白尿、血尿和管型。 肾动脉狭窄【影像学表现】 n腹主动脉造影及选择性肾动脉造影为主 要方法。 n能够清

18、楚显示狭窄的部位、程度、形态 和范围，并多能判断病因： nCTA和MRA对肾动脉狭窄的诊断取得了 一定的效果。 肾动脉狭窄DSA 肾外伤【影像学表现】 n当前，以CT和USG作为主要检查方法。 n （一）肾被膜下血肿 nCT：肾被膜下新月形或双突状高密度影。 （二）肾周血肿 n CT：肾筋膜囊内弓状或新月状高密度影 。（三）肾实质内血肿 n CT：肾实质内高、混杂或低密度病灶。 n（四）肾撕裂伤 n CT：显示肾实质不连续和肾表面中断 。 平扫平扫增强增强 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *62 肾上腺 南京鼓楼医院 王志宏 n 肾上腺，是人体重要的内分泌腺，有 分泌多种

19、激素的功能，其组织结构复杂 ，可发生多种类型病变。 n 当肾上腺病变致分泌功能改变时，临 床和实验室检查均有确切异常表现。 n 影像学检查的目的在于发现病变，进 一步确定病变的类别、数目、大小、范 围和性质。 一、检查方法 n（一）X线检查；当前很少应用。 n（二）CT检查；用快速、高分辨率CT机。 n1平扫检查 ；薄层并靶扫描技术。 n2增强检查 ；肾上腺增生、萎缩或髓脂瘤， 平扫即可确诊。但肿块性病变，需增强CT检查 。（三）MRI检查；使用中、高场强MR。 n 1平扫检查；横断面T1WI和T2WI检查，必 要时再行冠状面或矢状面，层厚均为35mm。 2增强检查 ；肿块性病变需MRI增强检

20、查。 二、正常影像学解剖 n（一）CT n 平扫，位于肾筋膜囊内，周围低密度脂肪组织 。呈软组织密度，不能分辨皮、髓质。 n右肾上腺，位于右肾上极前内上方右侧者常呈 斜线状、倒“V”或倒“Y”形； n左肾上腺，位于左肾上极前内方。左侧者多为 倒“V”、倒“Y”或三角形。肾上腺边缘光滑，无 外突结节。 n增强检查；均一强化，不能分辨皮、髓质。 n（二）MRI与CT所见相同。 库欣综合征(Cushing syndrome ) n肾上腺过度分泌皮质醇所致。 n病因; n垂体性、异位性;垂体肿瘤、增生或其他部位肿 瘤分泌过多促肾上腺皮质激素（ACTH），造 成双侧肾上腺皮质增生。 n肾上腺性;肾上腺皮

21、质腺瘤或皮质癌所致，占15 30。 n影像学检查的目的；是确定肾上腺病变的性质 ，是增生抑或腺瘤、皮质癌。 肾上腺增生【影像学表现】 n CT平扫；即可确诊，显示双侧肾上 腺弥漫性增大，侧支厚度大于10mm，但 密度和形态维持正常。 n MRI和 USG：显示效果不佳。 n 50的肾上腺增生虽造成功能异常， 但无明显形态学改变，CT检查正常。 库欣腺瘤【影像学表现】 n CT：圆形或椭圆形肿块，大小多为2 3cm，呈等、低密度，轻至中度强化， 同侧肾上腺残部和对侧肾上腺萎缩变小 。此点，有利于定性诊断。 n MRI：类圆形肿块，T1WI和T2WI上 信号强度类似或略高于肝实质。 平扫平扫 增强

22、增强 肾上腺皮质癌 【影像学表现 】 n CT：较大肾上腺肿块，直径常超过 7cm，呈类圆、分叶或不规则形，肿块密 度不均，内有坏死或陈旧出血所致的不 规则低密度灶，可有散在点状钙化；增 强检查，肿块呈不均一强化。 n MRI：表现类似CT检查所见。肿块 呈混杂信号，T1WI和T2WI上分别以低信 号和高信号为主。增强检查，肿块强 化不均。 肾上腺嗜铬细胞瘤 n 发生在肾上腺髓质的肿瘤，其产生和 分泌儿茶酚胺。发生肾上腺，占90左 右。又称“10肿瘤”，即10肿瘤位于 肾上腺外，10双侧及10为恶性肿瘤 。 n 发生任何年龄，常见于2040岁。典 型临床表现为阵发性高血压。 n 实验室检查，儿

23、茶酚胺代谢产物的定 量测定明显高于正常值。 肾上腺嗜铬细胞瘤【影像学表现】 n CT：较大圆形或椭圆形肿块，偶为 双侧性。直径常为35cm，或更大。密 度均一，类似肾脏密度； n 增强检查；肿瘤实体部分明显强化 n MRI：T1WI上，信号强度类似肌肉； T2WI上，呈明显高信号。 n 有淋巴结转移或和肝、肺等部位转 移时，应考虑为恶性嗜铬细胞瘤。 平扫平扫 增强增强 肾上腺结核 n 可造成慢性肾上腺皮质功能低下，即 Addison病。由结核菌血行播散所致，通 常为双侧性。 n 病理检查；肾上腺皮、髓质均遭破坏 ，形成结核性肉芽组织和干酪性坏死灶 ，后期发生钙化。 n 临床上，病史较长。疲劳乏

24、力、体重 下降、皮肤粘膜色素沉着和低血压。 ACTH水平增高。 肾上腺结核【影像学表现】 n CT：双侧肾上腺增大并形成不规则肿块 ，密度不均，有多发低密度区，有小的 点状钙化。 n增强检查，肿块强化不均。在钙化期， 显示双侧肾上腺弥漫性钙化。 n MRI：干酪化期，可见双侧肾上腺肿 块，呈混杂信号。 平扫平扫增强增强 肾上腺转移瘤 n 临床常见，肺癌转移居多，也可 为乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、胰腺 癌、结肠癌或黑色素瘤的转移。转 移最初发生在肾上腺髓质，尔后累 及皮质，病变为双侧或单侧性。 n 临床上，极少造成肾上腺功能改变 。 肾上腺转移瘤 【影像学表现 】 n CT：双侧或单侧肾上腺肿块，呈类圆 。大小常为25cm，也可较大。密度均 一，类似肾脏；大的肿瘤内可有坏死性 。 n 增强检查，肿块呈均一或不均一强化。 n MRI：类似CT检查所见。 n 诊断在很大程度上须结合临床：