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1、慢性移植肾肾病的定义,肾移植术后三个月以后出现的进行性移植 肾功能减退，伴或不伴有血压升高、蛋白尿 排除急性排斥及导致慢性肾功能损害有明确病因的疾患,CAN的发病机制,移植抗原依赖的因素（免疫因素） 免疫因素导致CAN的机制尚不清楚，可能是因为免疫细胞和炎症细胞的活化，产生多种细胞因子和炎症因子造成移植物损伤，损害因素的持续存在，最终导致移植器官病变，形成CAN。 非移植抗原依赖的因素（非免疫因素）,移植抗原依赖的因素,HLA配型（human leukocyte antigen） 群体反应性抗体（panel reactive antibody） 急性排斥(acute rejection) 亚临
2、床排斥（subclinical rejection） 慢性体液性排斥反应（chronic humoral rejection） 预致敏 未达到足够的免疫抑制,非移植抗原依赖的因素,供者因素 供体年龄（年龄大者有效肾单位数量减少） 供肾大小与受者大小匹配 缺血和再灌注损伤,受者因素 移植肾功能恢复延迟（delayed graft function） 药物毒性（免疫抑制剂） 高血压 高血脂 感染（如巨细胞病毒） 蛋白尿,CAN的诊断,1.临床表现 2.排除导致慢性肾功能损害有明确病因的疾患 3.移植肾活检病理,临床表现,多发生于肾移植术后数月或数年，主要表 现为移植肾功能出现缓慢的进行性减退，伴
3、或不伴有高血压、蛋白尿等，最终导致移植 肾功能衰竭。,排除导致慢性肾功能损害有明确病因的疾患,急性排斥(acute rejection) CAN需与下列有明显病因的肾功能减退鉴别 肾小球肾炎复发 梗阻/反流 肾血管狭窄 急性CSA/FK506中毒等,移植肾活检病理,一. 肾小管萎缩、间质纤维化 二. 肾小球病变 肾小球基膜断裂分层 三. 肾血管病变 肾小球动脉血管内膜纤维性增厚 C4d在管周毛细血管的沉积,CAN的预防,提高供肾质量 减少供、受者间的HLA错配 防治急性排斥反应 预防和治疗感染 防治高血压、高血脂,CAN的治疗,1.调整免疫抑制剂 2.应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂 3.限
4、制蛋白质饮食 4.治疗蛋白尿 5.治疗高血压 6.降低血脂 7.抗凝、改善肾血流,调整免疫抑制剂,分析和查找CAN的具体原因，综合评估各种影响因素，选择合理的免疫抑制方案。 免疫抑制不足，采用更强效的免疫抑制剂或适当 提高药物浓度 药物毒性，则减少CsA用量，加用骁悉或转换药物，以FK506取代CsA，Aza转换为MMF等，又或撤停CNI，改用雷帕霉素为基础的免疫抑制方案。,应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂,TGF-1（转化生长因子1 ）作为一个关键的纤维发生因子，可能在CAN的发生中起着重要的作用，而它的产生受肾素-血管紧张素系统的调节，肾素-血管紧张素系统诱导肾小球系膜细胞产生和分泌TG
5、F-1。 应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂可明显降低血浆TGF-1水平，不但可以降血压，还可明显降低蛋白尿。,限制蛋白质饮食,长期高蛋白饮食可通过累计效应导致肾小球持续高滤过，造成肾小球硬化。限制蛋白质饮食可减少体内代谢产物的生成，达到减轻残余肾单位压力、减少肾小球的损伤、延缓肾功能衰竭的目的，为了防止营养不良，应给予必需氨基酸，补充维生素。,治疗蛋白尿,雷公藤多甙、火把花根 糖皮质激素 有效的降血压,治疗高血压,钙拮抗剂：拜新同、波依定、心痛定 受体阻滞剂：倍他洛克、洛雅 ACEI及Ang受体拮抗剂:洛汀新、代文 受体阻滞剂：马沙尼、高特灵 其他：利尿剂等,降低血脂,使用神经经钙调素抑制剂的患者大多合并有高脂血症，CAN血管内膜中层增厚的表现类似于常见的动脉粥样硬化。使用氟伐他汀等HMG-CoA抑制剂可以减少由于高脂血症导致的心血管疾病，理论上亦可以延缓CAN进程，但尚需要更多研究证实。,抗凝、改善肾血流,长期服用小剂量抗凝药物（阿斯匹林、潘生丁） 凯时 中药丹参能增加移植肾血供，改善微循环，黄芪具有类似冬虫夏草的双重免疫调节作用,谢 谢！,