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1、糖尿病的定义 定义：糖尿病是一种常见的有遗传倾向的 慢性代谢障碍性疾病。是由于体内胰岛素 的相对或绝对不足，引起糖、脂肪、蛋白 质代谢紊乱，导致高血糖和糖尿。临床典 型表现为“三多一少”(多食、多饮、多尿、 体重下降)。 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)是指 胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感 性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正 常生物学效应的一种状态。 多见于2型糖尿病的肥胖患者，老年人，也 可见于情绪焦虑的患者 世界糖尿病流行现状与趋势 T1DM发病率特点 世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧 国家为最高，而东南亚国家则相对较低 中国是世界上发病率最
2、低的国家之一， 1996年 T1DM 发病率为 0.5710万，全国 约300万 中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝 对例数亦不少,约占糖尿病总人数的5%左右 T1DM发病率有一定地域性和季节性特点 患病率急剧增加 发病年龄年轻化 血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大 量存在 各地发病状况差异巨大 农村城市化，糖尿病患病率增加 T2DM患病率特点 糖尿病的诊断及分型 糖尿病的诊断 糖尿病诊断新标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 2. 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量
3、试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 胰岛素释放曲线图 胰岛素的作用 胰岛素在肝脏促进糖元的合成和脂肪酸合 成，抑制糖原分解、糖异生和酮体的生成 。 在脂肪组织中促进甘油合成、脂肪酸合成 、三酰甘油合成，抑制脂肪分解。 在肌肉中促进糖元合成、氨基酸摄取和蛋 白质合成，抑制蛋白质分解 临床表现 一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症 多饮 多食 多尿 消瘦 一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症或伴发症 1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感
4、染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿 、尿中排出坏死的肾乳头组织） 三、慢性并发症 （一） 大血管病变 （二） 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病 （三）神经病变 （四）眼的其他病变 （五）糖尿病足 大血管病变机制 机制:1高胰岛素血症：（1）刺激动脉平滑肌细胞 增生，引起动脉壁内膜和中层增殖（2）促进水、 钠重吸收；兴奋交感神经系统；细胞内游离钙增 加，血压升高（3）脂质代谢紊乱 高TG、低HDL- C、小而密的LDL-C升高 血压升高常规的降压药 治疗效果不好。 2.胰岛素不足引起的高血糖：1高血糖引起血管壁 胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化2大血管壁的 非酶糖
5、基化使其通透性增加，致血管壁中层脂质 积聚3血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等。 微血管病变 机制： 微循环障碍、微血管瘤形成和微血 管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型 改变。蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路 代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失 调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量 增高等可能与微血管病变的发生、发展有 关 。 糖尿病并发症 白内障、雀盲 糖尿病视网膜 病变 糖尿病肾病 卒 中 糖尿病神经病变 心血管 疾病 外周血管病 变 糖尿病致病因素 1遗传 2自身免疫 3环境因素 糖尿病分型 病因分型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病 起病急（幼年多见）或缓（成
6、人多 见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素 以达充分代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA 、GAD、常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、 桥本氏甲状腺炎等 1型糖尿病自身免疫中介性（1A型） 最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始 多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血 压 多数起病缓慢，半数无任何症状， 在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗 2型糖尿病 3妊娠糖尿病 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。 不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持 续，均可认为是GDM。 4 其他特殊类型糖尿病 B细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型
7、糖尿病 (MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 胰腺外分泌疾病 胰腺炎等疾病 内分泌疾病 甲亢 胰升糖素瘤 库辛综合症 等 糖尿病的康复治疗 一 教育 二 饮食 三 运动 四 药物 五 自我监测 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并 发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿 病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因 素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和 药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯 糖尿
8、病控制目标 理想尚可差 血糖(mmol/L)空腹 非空腹 4.46.1 4.48.0 7.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 1.11.10.94.0 糖尿病教育 对象 包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容 糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监 测 生活方式的干预-饮食治疗 合理的饮食 控制血脂和血糖 理想体重 减少急、慢性并发症的发生 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长 发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控 制（血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化 合物、15%
9、蛋白质 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘 油三酯血症的病人 一日多餐如何分配饭量 总 量 早 1/5 午 2/5 晚 2/5 食 品 交 换 份 表 食品交换的四大类（八小类）内容和营养价值 组 别 类别每份重量 （克） 热量 （千卡） 蛋白质 （克） 碳水化物 （克） 主要营 养素 谷薯组谷薯类25902.0-20. 0 碳水化物 膳食纤维 蔬果组 蔬菜类 水果类 500 200 90 90 5.0 1.0 - - 17. 0 21. 0 无机盐 维生素 膳食纤维 肉蛋组 大豆类 奶类 肉蛋类 25 160 50 90 90 90 9.0 5.0 9.0 4.0 5.0 6.0 4.0
10、 6.0 蛋白质 油脂组 硬果类 油脂类 15 10 90 90 4.0 - 7.0 10. 0 2.0 - 脂肪 脂肪 （克） 计算你的总热量 成人每天总热量=理想体重 X 每天每公斤理 想体重所需要的热能 肥胖 正常 消瘦 卧 床 15 15-20 20-25 轻体力 20-25 30 35 中体力 30 35 40 重体力 35 40 40-50 饮食举例 糖尿病人，男性，年龄50岁，身高170cm, 体 重 80kg，从事轻体力劳动，单纯饮食控制，计算 全日热能。 理想体重 = 170(cm) 105 = 65 kg 现在体重超出理想体重的（80-65）65 100% =23% 属肥胖
11、， 所以全天总热能 = 65(kg) 20(千卡/公斤)= 1300千卡 计算热量 每天所需碳水化合物：1300千卡X65%90 千卡X25250g 每天所需蛋白质：1300X15%90X25 55g 每天所需脂肪：1300X20%90X10 每天所需的果蔬：1300X5%90X500 350g 运动治疗 运动的益处： 增强胰岛素降低血糖的敏感性 降低体重，降血脂 缓解轻，中度高血压， 促进血循环，改善心，肺功能 预防骨质疏松 运动治疗的适宜人群 2型糖尿病，特别是肥胖者 血糖在300mg/dl 以下者(16.7mmo/以下者) 1型糖尿病稳定期 轻度合并症，可选小运动量 运动禁忌症 急性感染
12、 严重合并症 控制不好的1型糖尿病 有低血糖危险者 运动前到医院作全面身体检查 要与医生共同讨论目前的病情 是否适合运动 确定运动量：运动处方 选择合脚的运动鞋和棉袜 选择平整的场地，防止意外 运动前的准备 运动与血糖变化 所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿 病患者均应了解运动对血糖的急性影响 中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖 的水平，增加发生低血糖的危险性 注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促 胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加 碳水化合物的摄入量 运动的安全性 运动的安全性 高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间 内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血 糖，在1
13、型糖尿病患者或运动前血糖已明显增 高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症 酸中毒 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动 的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性 运动与糖尿病的并发症 有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常 的危险性增高 增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可 能性增高 神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤 的危险性增高 运动强度的确定 每周至少三次以上 每次运动不少于 20-30分钟，不超过一小时 运动强度：心率不超过170-年龄 运动的原则 选择自己合适的运动 持之以恒 循序渐进 糖尿病的治疗胰岛素 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础 胰岛素分泌和餐时胰岛素分
14、泌。基础胰岛 素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主 要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速 度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平 衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝 脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄 糖的利用和储存 胰岛素治疗的适应症 1型：终身应用 2型： 1、口服降糖药继发失效者 2、合并急、慢性并发症者 3、发生酮症酸中毒及高渗非酮昏迷者 4、孕妇，哺乳期妇女 5、意外情况如感染、外伤、手术、心脑血管意外者 6 、分型不清的消瘦者 2型糖尿病使用胰岛素的特点 胰岛功能很差或有严重合并症者需终身应 用 胰岛细胞损伤较少，短期补充少量胰岛素 后可使胰岛细胞得以休息，待恢复后可逐 渐
15、停用，可改口服降糖药 建议初次发现糖 尿病的患者使用胰岛素。06年idf的观点。 常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（ h） 药效持续时间（ h） 超短效胰岛素类 似物（IA） 0.25-0.50.5-1.53-44-6 短效胰岛素（RI ） 0.5-12-33-66-8 中效胰岛素（ NPH） 2-46-1010-1614-18 长效胰岛素（ PZI） 4-610-1618-2020-24 预混胰岛素 70/30，（ 70%NPH 30%短效 ） 0.5-1双峰10-1614-18 50/50，（ 50%NPH 50%短效 ） 0.5-1双峰10-1
16、614-18 使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛 素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无 胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三 餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。 初始剂量 1型 0.50.8U/kg/天,不超过1.0 2型 0.2U/kg/天 使用原则和剂量调节 1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治 疗 胰岛素注射时 间 早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm) 方案1RI或IARI或IARI或IANPH 方案2RI或IA + NPH RI或IA + NPH 方案3RI或IA + PZI RI或IARI或IA 胰岛素强化治疗 早、晚餐前RI+ NPH 早 午 晚 睡前 4u
17、4u 4u 4u 调节血糖注意事项 空腹高血糖的原因： （1）夜间胰岛素作用不足 （2）黎明现象 （3）Somogyi现象 降糖药物的分类 促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物 。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的 水平 双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可 能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的 作用 -糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收， 降低餐后血糖 格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛 素抵抗而增强胰岛素的作用 降糖药物的注意事项 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的 健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服
18、降糖药物联合治疗后仍不能有效地控 制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合 治疗或单独胰岛素治疗 降糖药物的注意事项 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和 花费-效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低 血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险 性。待血糖得到控制后，可根据病情重新 制定治疗方案 各类降糖药物的适应症 磺脲类：轻中度2型糖尿病，经饮食运动治 疗血糖未能控制或者每日胰岛素需要量小 于28u。格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列 喹酮 糖适平 明显肝肾功不全的患者禁用，轻度肾功能 不全可以用糖适平。 格列奈类：瑞格列奈 诺和龙 起效快 持续 时间短 餐时血糖血糖调节剂 可用于轻
19、中 度肾功能不良的患者。 各类降糖药物的适应症 双胍类：2型糖尿病患者的首选，胰岛素抵抗明显 的患者。 不良反应：腹胀、腹泻、食欲低下、恶心等胃肠 道症状。肝肾功不良、心衰、休克等循环功能衰 竭的患者。 糖苷酶抑制剂：适用于肥胖、餐后血糖升高的患 者，不良反应：腹胀、排气增多，腹痛，食欲低 下等胃肠道反应。 格列酮类：胰岛素增敏剂 用于胰岛素抵抗严重的 患者， 用药期间每两个月查一次肝功，肝功能损 害严重的患者禁用。 降糖药物的使用 口服单药治疗： 超重肥胖的患者：二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂 非 肥 胖：磺脲类或格列奈类或双胍类或 -糖苷酶抑制剂 联合用药： 超重肥胖的患者：二甲双胍
20、或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂联合 非肥胖：磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类 自我监测 1血糖监测 2糖化血红蛋白 3尿蛋白排泄率 4心电图 5周围神经传导速度 四肢动脉彩超 6肝肾功 血脂 7眼底检查 8足部和皮肤的护理 血糖自我监测的注意事项 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有 良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测 直到血糖得到良好控制 血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制 方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后， 糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至 少检查2次HbA1c 足部护理 陷甲 鸡眼或老茧 真菌感染 甲沟炎 脚部损伤 中医治疗糖尿病的优势： 1 改善症状 2 改善微循环 3 延缓并发症的发生 4 改善内源性胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗 5 治疗已发生的并发症 坏疽的治疗原则： 控制血糖 控制感染 改善血液循环 局部换药 中西医结合治疗 （中药外洗方黄芪大黄红 花金银花银花藤土茯苓）