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1、什么叫化疗,化学药物治疗：是一种利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式。 化疗药物：针对增殖活跃的细胞；人体内有哪些增殖活跃的细胞？,1,化疗药物的作用特点,在杀死肿瘤细胞的同时： 损伤机体代谢旺盛的器官组织 损害解毒排泄器官 有些药物选择性的损伤某一特定的组织或器官,2,化疗常见不良反应,消化系统：恶心呕吐、腹泻、肝功能损害； 血液系统：骨髓抑制； 心血管系统：心脏毒性、静脉炎； 泌尿系统：肾功能损害、膀胱炎； 神经系统毒性：肠麻痹、四肢末端麻木； 其他：粘膜炎、过敏、脱发等,3,癌症患者对化疗的担忧：,患者担忧程度,不能正确的认识化疗的有益性 害怕和
2、担心身体不能耐受化疗的毒副作用,10%20%需要化疗的患者拒绝,4,呕吐严重 影响患者 生活质量 和治疗依 从性,5,化疗导致的恶心呕吐分为三类： 急性 延迟性 预期性,6,化疗药物致吐风险分个风险等级,7,CINV的其它高危险因素,年龄 男性 少量饮酒史（History of light alcohol use） 既往使用化疗药物出现过呕吐 其他危险因素 精神病史 妊娠反应：恶心呕吐 焦虑史,ASHP. Am J Health Syst Pharm. 1999:56:729-764; Balfour and Goa. Drugs. 1997:54:273-298.,8,CINV相关神经递质分
3、类,*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,9,不同阶段CINV与不同神经递质相关,10,止吐药物分类,5-羟色胺拮抗剂 NK1 R拮抗剂 多巴胺拮抗剂 吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等) 苯丁酮类(氟哌啶醇) 甲氧氯普胺 皮质激素 苯二氮卓类(劳拉西泮
4、)：皮质机制 大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆) 抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用 草药：姜、薄荷,11,止吐药物的发展历史,12,5-HT3受体拮抗剂的研发成功:止吐革命性进步,13,第一代5-HT3RA与第二代比较,第二代相当或优于第一代,呕吐全程控制,第二代优于第一代,急性呕吐,延迟性呕吐,恶心程度,14,CINV治疗策略的发展,15,16,17,2015年,NK1受体 拮抗剂,高度致吐风险化疗的药物预防,5-HT3 R 拮抗剂,地 塞 米 松,劳 拉 西 泮,125mg po 115mg iv,8/5/100/ 0.5/0.25mg,12mg,0.5-2mg q4-6h,8
5、0mg po,80mg po,8mg,8mg,8mg,0.5-2mg q4-6h,0.5-2mg q4-6h,0.5-2mg q4-6h,第1天 第2天 第3天 第4天,18,预期性呕吐的预防,最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳止吐方案来阻止它的发生； 行为疗法：催眠和诱导联想； 系统脱敏法； 抗焦虑药劳拉西半和阿普唑仑常与止吐药联合应用。,19,止吐药物不良反应处理,最常见为便秘，便秘会加重呕心呕吐，重在预防及处理及时,20,小 结,CINV的发生影响患者的生存期及生活质量 预防重于治疗 联合规范用药优于单药 个体化用药是获得疗效的保证,21,血液系统毒性：骨髓抑制,常见的毒性
6、反应，约占90% 临床表现 白细胞减少 (最为常见) 多在用药后第2天开始，7-10天降至最低 血小板减少 贫血,肿瘤学周彩存等主编. 同济大学出版社 2010年1月第一版.,22,骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉醇、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素、亚硝脲类、白消安、奥沙利铂、卡铂、吉西他滨、顺铂 、氟尿嘧啶、博来霉素、替尼泊苷、长春地辛、拓扑替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟达拉宾等。,血液系统毒性,血液成分的半衰期： RBC（weeks）、PLT（days）、WBC（hours） 慢、少 快、多 分级：CTC-AE 4.0版,24,骨髓抑制：中性粒细胞
7、减少,中性粒细胞减少 引起白细胞减少症(白细胞计数4000/mL)1 同时存在免疫功能抑制2 中性粒细胞减少性发热1 严重的并发症 诊断：中性粒细胞减少伴发热，排除癌性发热 可并发重度感染，甚至死亡 常见并发感染：肺炎、败血症、腹膜炎 死亡率：4%-21%,1肺癌诊断治疗学石远凯主编. 人民卫生出版社 2008年7月第一版. 2肿瘤规范化诊疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版,25,中性粒细胞减少的处理方法,口服升白药为主 如利血生、鲨肝醇等,白细胞计数 109/L, 3.0109/L,1.0109/L,3.0109/L-4.0109/L,皮下注射粒细胞、 巨噬细胞集落
8、刺激因子,使用升白药外，可给予成分输血，如白细胞,肿瘤规范化诊疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版,26,发热性中性粒细胞减少的治疗,CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用规则 初次化疗者原则上不预防性应用CSF，出现概率超过40%可考虑 初次化疗中出现发热性中性粒细胞减少并延迟化疗进行，下周期化疗时可预防性使用CSF 建议化疗后1-3天内（通常为48小时后）开始给予G-CSF 剂量5ug/kg，皮下注射，至中性粒细胞恢复/接近正常水平 不推荐常规使用CFS来提高化疗药物剂量 针对病原体治疗 临床指南建议，白细胞减少性发热患者开始发热时，使用广谱抗菌药物,肿瘤规范化诊
9、疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版,27,发热性中性粒细胞减少的治疗,CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用规则 初次化疗者原则上不预防性应用CSF，出现概率超过40%可考虑 初次化疗中出现发热性中性粒细胞减少并延迟化疗进行，下周期化疗时可预防性使用CSF 建议化疗后1-3天内（通常为48小时后）开始给予G-CSF 剂量5ug/kg，皮下注射，至中性粒细胞恢复/接近正常水平 不推荐常规使用CFS来提高化疗药物剂量 针对病原体治疗 临床指南建议，白细胞减少性发热患者开始发热时，使用广谱抗菌药物,肿瘤规范化诊疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版,
10、28,骨髓抑制：血小板减少,血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有： 卡铂、洛铂、吉西他滨、亚硝脲类等 丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,肺癌诊断治疗学石远凯主编. 人民卫生出版社 2008年7月第一版.,29,骨髓抑制：血小板减少,导致自发性出血 外周血小板计数50109/L，引起皮肤或黏膜出血 外周血小板计数20109/L，有自发性出血可能 治疗方法： 血小板成分输血 细胞因子 IL-11：多效造血因子，诱导早期祖细胞分化 TPO：调节巨核细胞，分裂形成有功能的血小板,肺癌诊断治疗学石远凯主编. 人民卫生出版社 2008年7月第一版.,30,骨髓抑制：贫血,贫血的治疗,促红细胞生成
11、素(EPO),输血,肿瘤规范化诊疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版,31,小 结,根据外周血象进行药物剂量调整 一般化疗前后及过程中需监测外周血像变化 必要时调整药物剂量 提升血象 贫血明显，可使用促红细胞生成素皮下注射 血小板减少可使用白细胞介素-II或输注血小板 防止感染 白细胞计数3.0109/L时应积极预防感染，1.0109/L时，应无菌隔离 已经出现发热等感染症状时，应使用抗生素 防止出血：有出血倾向者应给予止血药,肿瘤学周彩存等主编. 同济大学出版社 2010年1月第一版.,32,心脏毒性,药物：蒽环类、CTX、IFO、BLM、TXT、5-FU 心脏毒性表
12、现： S-T段下移、QRS波下降，VEF下降、各种心律失常、心肌病、心包炎等 监测心电图及心脏超声：LVEF50%或较基线时15%时停药,33,蒽环类药物的最大累积剂量,Barry E, Alvarez JA, Scully RE,et al. Anthracycline-induced cardiotoxicity: course, pathophysiology, prevention and managementJ. Pharmacother. 2007, 8:1039-1058.,减少蒽环类药物心脏毒性的策略,肝脏毒性,损伤机制： 肝细胞直接损伤坏死（大多数化疗药） 肝纤维化（MTX）
13、 肝静脉闭塞（5-Fu、大剂量化疗、移植） 临床表现： 乏力恶心厌食 血清酶学的改变 B超或CT：肝颗粒增粗、脂肪变、肝硬化 严重者：肝大、腹痛、肝硬化、腹水、肝性脑病等,36,肝脏毒性,与其他原因引起的肝损伤相区别 肿瘤直接的影响（肝转移、门脉癌栓） 既往肝病（肝炎、肝硬化） 全身状况（营养不良、恶病质、贫血、发热、感染等） 抗肿瘤药物的调整（一般认为） 2倍正常值：正常使用 5倍正常值：停用 之间：减量使用,37,肝脏毒性,保肝药物的使用 传统药物：WitC、肝泰乐 还原型谷胱甘肽 异甘草酸镁 复方甘草酸苷 多烯磷脂酰胆碱 复合辅酶 糖皮质激素 等等,38,肾脏毒性,损伤机制： 直接损伤肾
14、小球及肾小管细胞 肿瘤溶解综合征 尿酸性肾病综合征 临床表现： 乏力恶心厌食、少尿无尿、血尿蛋白尿 尿素氮肌酐异常 高血钾、高尿酸、高磷酸、低钙血症 B超或CT：肾积水、尿路闭塞 严重者：肾病综合征、尿毒症,39,肾脏毒性,引起肾毒性的药物： DDP、MMC、CTX、IFO、MTX、VCR等 对策：当DDP 60mg/Day时 水化25003000ml/Day 利尿：应用HD-DDP前后6小时 尿量150200ml/h 以后23天尿量100ml/h 细胞保护剂：氨磷汀、硫代硫酸钠等 IFO、CTX 美司钠,40,神经毒性,引起神经毒性的药物： MTX：鞘内注射脑脊髓膜炎、脊髓病 5-Fu：小脑
15、损伤 VCR：末梢神经损伤，VLB、VDS、NVB DDP：听力障碍、腱反射低下 OXA：外周感觉减退或异常 PTX：175mg/m2开始出现、250mg/m2 70% DTX：累积剂量 400mg/m2，严重神经毒性,41,神经毒性,对策： 促进排泄：水化、利尿 注意用药剂量，严格控制累积剂量 药物保护：B族Wit、还原性谷胱甘肽 氨磷汀 钙-镁离子,42,粘膜炎,抗代谢类药物：MTX、5-Fu多见 给药后210天出现 化疗药直接损伤、WBC感染引起 WHO分级： -红斑；-孤立溃疡；-融合溃疡； -出血性溃疡,43,粘膜炎防治,减少至粘膜的化疗药量： 冷却 50%；别嘌醇漱口2/3 调整上皮细胞的增殖： G-CSF、WinE 重组人表皮生长因子（金因肽） 减轻症状： 冷却、利多卡因/地卡因止痛 呋喃西林液漱口抗感染,44,其他毒性,肺毒性：CTX、IFO、BLM、CPT-11 内分泌毒性：激素水平下降； 生殖毒性：精子 、卵子冻存，生育 过敏反应：紫杉类、靶向药物 皮肤毒性、脱发；,45,谢谢聆听,46,