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1、概念,脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。 脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。多发生于较大动脉供血交界区，主要位于大的皮质动脉供血区之间、基底核区小动脉供血区之间的边缘带脑组织。约占全部脑血管缺血性疾病的10%。,磁共振室业务学习,临床解剖,ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。,大脑皮质血管,脑 表 面 血 管,皮质动脉和髓质动脉,脑表面动脉,深穿动脉,深部微血管,磁共振室业务
2、学习,临床解剖,ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。,磁共振室业务学习,病因,体循环低血压、低血容量 是最常见的原因 颈动脉狭窄或闭塞 血管微栓塞 心脏疾患及血流变学变化 后交通动脉的解剖变异等 最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。,磁共振室业务学习,体循环低血压及低血容量,脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，而脑分水岭区侧支循环不丰富，最易受到体循环低血压及有效循环血量的影响，当循环血压下降及血量突然减少，达到一定程度，持续一定时间，发生CWI。 晕厥、休克
3、、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。 低血压引起的CWI常是多发性、双侧病变。,双侧性皮质前、后型CWI,磁共振室业务学习,双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）,磁共振室业务学习,颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多发生在起始部，多为一侧性，当血管横截面积减少到50以上时，血管远端压力便会受到影响，血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为1964。,粥样斑块伴出血,残留管腔,粥样斑块,ICA狭窄,颈动脉狭窄或闭塞,磁共振室业务学习,血管微栓塞,微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动
4、脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。 微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管，造成缺血，持续一定时间，可导致CWI 。,附壁血栓,脱落栓子,ACA,MCA,CWI,磁共振室业务学习,心脏疾患,卵圆孔未闭,房颤,心梗,主动脉弓粥样硬化,颈动脉粥样硬化,常见栓子来源,磁共振室业务学习,脑灌注压减低或附壁血栓选择性进入分水岭区终血管，血粘度及血细胞比容增高等,后交通解剖变异,后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm或缺如，则易发生CWI 。,缺失,细小,磁共振室业务学习,临床和影像分型,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区,顶间沟
5、上下缘,中央前后回上1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区,楔前回前2/3与后1/3交界,眶回外侧部,海马回沟,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区,海马回沟,眶回外侧,ACA-MCA,MCA-PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区,1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，
6、单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。 病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。 上肢为主，中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，主侧半球病变可运动性失语，另一侧可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区,2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。 分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。 表现为偏盲、伴黄斑回避现象，皮质性感觉障碍，偏瘫轻
7、微，累积主侧可感觉性失语，情绪淡漠，角回可出现Gerstmann综合征。,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区,ACA,MCA,皮质前型分水岭梗死,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区,横断面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区,冠状面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区梗死,横断面脑动脉供血区模板,皮质前型WSI,ACA额叶梗死,豆状核梗死,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型WSI,MCA分支梗死,皮质前型WSI,皮质下上型WSI,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区梗死,双侧皮质后型,双侧皮质后型,DWI,FL
8、AIR,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质后型,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区梗死,顶间沟上下缘,中央前后回上1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质上型CWI,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质上型CWI,左侧皮质前后型CWI,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型CWI
9、,皮质后型CWI,线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间,磁共振室业务学习,皮质型脑分水岭区梗死,线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区,皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。多影响侧脑室及基底节区的白质，基底核区的纤维走行较集中，右偏瘫和偏身感觉障碍，主侧有言语障碍。 如ACA皮质支与返支（Heubner动脉）；MCA皮质支与豆纹动脉。,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区,2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深
10、穿支之间的分水岭区。 位于基底节、内囊区。,内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区,基底节内囊血供,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,1、皮层下前型： 大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。 病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。 表现为帕金森综合征。,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。 病变位于内囊后肢附近
11、。 表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,3、皮质下上型： 大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。 位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。 表现为轻偏瘫及构音障碍。,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质前型,侧脑室旁放射冠病灶,放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体 水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质后型,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质后型,皮质下上型,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,4、皮质下外侧型：豆纹动脉
12、外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。,皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,串珠样（逐渐连线）高信号 皮质下上型,DWI,圆点样（未连线）高信号 皮质下上型,T2,磁共振室业务学习,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下型脑分水岭区梗死,小脑脑干分水岭区梗死,后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。 表现为轻度小脑性共济失
13、调。,小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉,磁共振室业务学习,小脑脑干分水岭区梗死,脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区 可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。,磁共振室业务学习,供临床WSI分析用脑动脉供血区模板,磁共振室业务学习,Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉 Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉 Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉 Arteria chorioidea anterio ACHA 脉络膜前动脉 Arteria basilaris BA 基底动脉
14、,供临床WSI分析用脑动脉供血区模板,磁共振室业务学习,病例分析,病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨酯10mg ivgtt bid 810gtt/分。入院后20h出现右侧肢体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？,磁共振室业务学习,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病例1,病例分析,病
15、例2：老年男性，因继发性癫痫入院，高血压病史，未正规降压治疗。否认明确卒中样病史。神经科查体无阳性体征。CT存在明显改变：右侧侧脑室前、后角片状，侧脑室外白质条带状低密度病灶，无占位效应。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？,磁共振室业务学习,病 例 诊 断 结 果,磁共振室业务学习,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病例1 左侧皮质下上型WSI,病例2 右侧皮质前、后和上型WSI,皮质前型,皮质后型,皮质上型,辅助检查,CT可发现皮层和皮层下白质梗死灶。 皮层前型及皮层后型梗死灶，CT表现为扇形和三角形，尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶。 脑内型病灶呈点片状或条索状低密
16、度灶，有时不易与腔隙性脑梗死、半卵圆中心梗死相区别。 脑内型CWI病灶比腔隙性大，一般1.5cm，且位置靠上层。在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水岭区域(侧脑室外上方)形成串珠状的梗死则提示脑内型CWI，可与半卵圆中心梗死相鉴别。,磁共振室业务学习,辅助检查,MRI WSI病灶T1呈低信号，T2呈高信号，并能明确显示梗死部位和形状。 T2对白质病变很敏感，对脑内皮层下病灶诊断率高于CT，T2可见白质内点片状长高强度信号区，有时融合成片，远离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展(即半卵圆中心)。典型的脑内型CWI呈多发玫瑰花样脑梗死灶或雪茄烟样梗死灶。 DWI可发现超急性期、小及多发病灶，并能区分急性病灶和陈旧病灶。DWI和PWI结合能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区的范围。,磁共振室业务学习,辅助检查,TCD可发现狭窄的脑动脉，及进行微栓子检测。 CDFI可敏感地发现颈部血管内膜的变化以及颈动脉硬化中的不稳定斑块。,磁共振室业务学习,辅助检查,血管造影可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狭窄或闭塞。CTA和MRA有类似作用。,DSA,CTA,磁共振室业务学习,诊断和鉴别诊断,多见于50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容量不足的表现，出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI显示楔形或带状梗死灶，常可确诊。,磁共振室业务学习,