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1、背 景,TKA术后约60的患者有重度疼痛，30有中度疼痛 疼痛运动能力下降关节粘连 疼痛血小板黏附性增高、血流速减慢下肢深静脉血栓形成,原因,处理,原因,1、手术切口局部的炎症反应 2、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉 的损伤、神经的损伤） 3、疼痛阈值下降 4、术后功能锻炼 5、胫骨髓腔内压力的改变,1、手术切口局部的炎症反应,纤维膜离子 通透性,改变疼痛的强 度和持续时间,炎性介质,激肽类、5-羟色胺 组胺等,直接或间接,感觉纤维的代 谢和兴奋性,2、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤）,2.1血管内皮,2.2肌肉损伤,缺血、充血,股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤,2
2、.3神经损伤,神经： 神经周围微血管：,止血带压力,缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹,异常和水肿，使局部组织内 营养缺乏，神经轴突发生变 性,3、疼痛阈值下降,“痛觉致敏”作用,伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应,3、疼痛阈值下降,痛觉致敏,传入感觉神经元痛阈降低,4、功能锻炼,5、胫骨髓腔压力改变,胫骨髓腔压力改变,超前镇痛 缩短止血带使用时间、降低止血带的压力 鸡尾酒疗法（Cocktail） 连续性股神经阻滞（CPB） 冰敷患肢 采用微创手术,超前镇痛,1913年，Crile提出超前镇痛的概念 塞来昔布:一种高选择性的COX-2 抑制剂（抑制外周
3、 PGs的活性，阻断了初级的疼痛刺激因子的生成,明显地降低外周敏感化和中枢敏感化） 林焱斌等提出了明确的推荐用药方案： 术前3天开始:塞来昔布200mg（bid) 术后禁食期内:可配合应用阿片类药物 禁食期过后:首剂量400mg,随后200mg(bid),可持续68周，以利于术后逐步开展膝关节功能锻炼,连续性股神经阻滞（CPB）,合理使用止血带,缩短使用止血带时间： 降低止血带的压力：,神经肌肉损伤时间、压力,LOP190mmHg 时加80mmHg，儿童患 者加50mmHg,肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是LOP，然后根据L
4、OP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力,鸡尾酒疗法,1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指通过三种或三种以上药物联合地使用,鸡尾酒疗法,膝关节置换局部鸡尾酒疗法（Cocktail） 罗哌卡因 100mg 吗啡 5mg 复方倍他米松 7mg 庆大霉素 16万单位 生理盐水 用法： 20ml 后关节囊、MCL、LCL 20ml 股四头肌、髌下脂肪垫 20ml 其余部分关节囊、皮下,60ml,冰敷患肢,麻痹局部末梢神经,减慢神经传导速度使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛; 减轻局部肿胀,展望,微创手术 （使用可能最小的切口达到所需最大的显露）,2011 COA,1、超前镇痛（洛索洛芬钠、氟比洛芬钠） 2、鸡尾酒疗法（肾上腺素200mg、酮洛酸1ml、头孢） 3、冰敷 4、镇痛泵（PCEA、PCA） 5、电针疗法 6、关节腔持续镇痛泵,谢谢大家,