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1、支气管哮喘定义,是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。,GINA 文件2001年7月,哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，其中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。,支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸
2、性粒细胞!肥大细胞!T淋巴细胞!中性粒细胞!气道上皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息!气急!胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作!加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解“,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,哮喘,哮 喘 的 发 病 机 制,自主神经系统 轴反射 神经肽,非免疫刺激性 (病毒感染、物理和化学刺激),细 胞 激 活,免疫学刺激(抗原),肥大细胞 上皮
3、细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞,粒细胞反应： 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 活化单核细胞 巨噬细胞 淋巴细胞,炎 症 反应,呼吸道水肿 细胞浸润 上皮下纤维化 粘膜和血管通透性增加,气道高反应性,炎性介质 平滑肌收缩 趋化性,哮 喘 的 病 理 特 征,呼吸道炎症 呼吸道反应过度 呼吸道狭窄/阻塞,呼吸道炎症是： 呼吸道反应过度和狭窄/阻塞的 直接原因,支气管哮喘的临床分型,(1).感染型哮喘 (2).吸入（过敏）型哮喘 (3).混合型哮喘 (4).运动型哮喘 (5).药物型哮喘 (6).职业性哮喘,支气管哮喘的诊断标准,(1).反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接
4、触变 应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运 动有关。 (2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮 鸣音，呼气相延长。 (3).上述症状可经治疗缓解或自行 (4).症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试 验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1 增加 15%以上），支气管 激发试验或运动试验阳性，PEF 日内变异率或昼夜波动率20% (5).除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管 炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰 等。,呼吸疾病：常见的死亡原因 （不包括肺癌）,城市 第4位（14.08%） 农村 第1位（22.89%） COPD
5、 3% （15岁人群） 哮喘 1-2% 肺结核 0.5%（具传染性 0.2%） 肺癌 （大城市） 男 50-80/10万 女 25-30/10万,初诊哮喘患者病情严重度的分级,I级 间歇发作 II级 轻度持续 III级 中度持续 IV级 重度持续,I级 间歇发作,喘息症状每周1次 哮喘发作短暂 每个月夜喘2次 FEV1或PEF大于预计值的80% FEV1或PEF昼夜变异率20%,II级 轻度持续,喘息症状每周1次,但不是每天都有 哮喘发作可能影响活动和睡眠 每个月夜喘2次 FEV1或PEF大于预计值的80% FEV或PEF昼夜变异率20%30%,III级 中度持续,每天都有喘息症状 哮喘发作可
6、能影响活动和睡眠 每周夜喘1次 每天均需吸入短效2激动剂来缓解症状 FEV1或PEF占预计值的60%80% FEV1或PEF昼夜变异率30%,IV级 重度持续,每天都有喘息症状 哮喘症状经常加重 经常有夜喘症状 FEV1或PEF小于预计值的60% FEV1或PEF昼夜变异率30%,支气管哮喘治疗的目标,急性期(强化治疗) 尽快完全缓解 肺功能最佳状态 避免近期内复发 建立长期治疗计划,非急性发作期(维持) 完全控制症状 预防发作或加剧 避免肺功能下降 活动能力正常 避免药物的不良反应 预防哮喘猝死,（长期稳定最佳肺功能状态）,全球哮喘防治创议(GINA 2002年,速效吸入型2受体激动剂 口服
7、2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘的分级阶梯治疗方案,1 间歇发作哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,一般不必每日预防用药 2 轻度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素 3 中度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素和LABA 4 重度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入中高剂量糖皮质激
8、素和LABA,必要时还可加用白三烯调节剂和(或)缓释茶碱“,哮喘的分级治疗,常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系 低剂量(ug) 中剂量(ug) 高剂量(ug) 二丙酸倍200500 5001000 1000 氯米松 布地奈德200400 400800 800 丙酸氟 替卡松 100250 250500 500,糖皮质激素及支气管舒张剂剂型,(1)气雾剂:压力型定量手控气雾剂(pMDI)(2)干粉吸入剂: （都保、准纳器）包括二丙酸倍氯米松碟剂!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟剂等。(3)溶液：通过射流装置雾化吸入平喘药物或激素的溶液。,哮喘的常用药物,甲强龙 40mg 美桌乐 4mg 辅舒酮
9、（氟替卡松）125ug/喷 60喷/支 舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特罗50ug）/粒 普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/喷 普米克.令舒（布地奈得）1mg/支 必可酮（二丙酸倍氯米松） 50/250ug/喷 万托林（沙丁氨醇）100 ug/喷、5mg/ml（20ml/支），过去名：喘乐宁、舒喘宁（2mg/片） 爱喘乐（异丙托品）20 ug/喷 、2ml/支（0.5mg） 可必特 2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+异丙托品0.5mg）、气雾剂：沙丁氨醇120ug+异丙托品20ug/喷 氨茶硷 0.25/支、0.1/片 舒弗美 0.1/片 阿斯美（甲氧那明25mg、
10、那可丁7mg、扑耳敏2mg、氨茶硷 25mg）：强力安喘通。,氧气雾化,NS2.5ml+可必特2.5ml NS2ml+万托林1ml+爱喘乐2ml NS2.5ml+万托林0.5ml+爱喘乐2ml NS4ml+普米克.令舒1ml,急性哮喘发作的治疗,1. 皮质激素：甲基强的松龙 琥珀氢化可的松 地塞米松 2. 茶碱： 氨茶碱、喘定 3. 2受体激动剂 沙丁胺醇、叔丁喘宁、非诺特罗 4. 抗胆碱能药物：溴化异丙托品,（无必要使用全身激素）,哮喘急性发作期分度的诊断标准(中国),哮喘持续状态定义,哮喘发作时出现严重呼吸困难,在合理应用拟 交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,病情进行 性加重,称为哮喘持
11、续状态(statusasthmatics),又称哮喘严重发作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼气流量(FEV1)测定 有助于在支气管扩张剂应用前后的对比,如重复给予B2支气管扩张剂后 PEFR或FEV1仍40%预计值,意味患者已处于哮 喘持续状态。由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞,是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊断,应积极进行治疗。,哮喘持续状态的危险因素,1 激素依赖的慢性哮喘; 2 既往在ICU抢救过或多次住院； 3 既往有过机械通气; 4 既往48小时重复去过急诊室; 5 突然开始的严重的呼吸困难,治疗效果甚差者; 6 在严重发作时病人、家属及医生均认识不足,不按医嘱服药者; 7
12、 具有心理社会学问题如精神抑郁、家庭不和睦出现危机时；8 否认本身症状严重性及脑水肿低氧惊厥。,哮喘持续状态的表现,奇脉:正常人呼吸时,脉波大小多无变化,或只有轻度变化(低于10mmHg),如脉波在呼气终了时变强,吸气时变弱,差别明显增加,则称为奇脉,如差别20mmHg,多见有严重肺气肿,气道阻塞,这是判断严重哮喘的一个可靠指标(除非病人有心包收缩及填塞情况);还可有低血压!心动过速!呼吸 增快!青紫!气短!昏睡!激动!三凹征!气体交换差,严重呼吸困难!呼吸音减低。,急救中心成人急性重度哮喘的指征 (美国),症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引起说话
13、不连续 晕厥或几乎晕厥 体检结果 奇脉(12mmHg) 使用辅助呼吸肌 出汗，无法仰卧 心率120次/分 呼吸频率30次/分,呼气流速 FEV1或PEFR基础值30-50% 估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10% 氧合作用 PaO260mmHg或氧饱和90% 通气 PaCO2 40mmHg,2受体激动剂的分类,根据2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间,将其分为4类: 1速效2长效类:以福莫特罗为代表; 2慢效2长效类:以沙美特罗为代表; 3速效2短效类:以舒喘宁和叔丁喘宁气雾剂为代表; 4慢效2短效类:以口服舒喘宁和叔丁喘宁为代表“,全身激素的应用指征：,重症哮
14、喘或持续状态 大剂量冲击 近期内曾用激素 再复发 慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作） 喘息发作，其它药物应用受限 脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天 应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天 协助诊断 7-14天 开始治疗时增强疗效，加速缓解 近期症状加重,5-7天,口服，qd,氨茶碱的应用,静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉射(注射速度不宜超过0.25mg#kg-1#min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者“负荷剂量为46mg/kg,维持剂量为0.60.8mg#kg-1#h-1“由于茶碱的治疗窗窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律
15、失常!血压下降!甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速“茶碱有效安全的血药浓度范围应在615mg/L。,糖皮质激素治疗-如何选择,选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素: 起效,达峰时间 药物半衰期,维持时间 医疗费用,三种常用激素的药代、药理学比较,等效 相当 受体 滞钠 血清 药理半 HPA 药物 剂量 抗炎 亲和 作用 半衰期 衰期 抑制时 （mg) 作用 力 （分） （小时） 间（天） 氢化可的松 20 1.0 100 2+ 90 812 1.251.5 甲强龙 4 5.0 1190 0 180 1236 1.252.50 地塞米松 0.75 25 710 0 2
16、00 3672 2.75,甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点,达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,甲泼尼龙(甲强龙)治疗哮喘推荐剂量,轻度哮喘 美卓乐 片剂32mg/天 使用57天 中度哮喘 甲强龙静脉使用40120mg ,症状改善后改口服32mg/d 用57天。(China clinical phase IV 80mg bid iv*2d+8mg bid po*5d) 重度哮喘 甲强龙静脉使用125mg q6h使用48小时或更
17、长 ，症状改善后改口服治疗 ：32mg/天- 16mg/天- 8mg/天 ，减量至最低有效剂量时可以改为隔日疗法。,激素的用量,个体化 重症哮喘发作：足量，及时。 ( 甲基强的松龙100-300mg/天） 应激状态：强的松40-60mg/天 诊断性：强的松20-40mg/天 慢性反复发作：？ 开始治疗时：强的松10-20mg/天 近期内症状加重？,合理选用：常用激素制剂的特点,激素的疗程,个体化 重症哮喘：完全缓解后2-4天开始减量 应激状态：2-3天 诊断性：7-14天,开始治疗时：4-7天 近期内症状加重 脆性哮喘：3天 慢性反复发作：？,脆性哮喘,脆性哮喘(brittle asthma,BA) 虽然早在20年前已经提出该病的诊断,但近年来才受到广泛的重视“Ayres和Miles等主张把BA分为2类: 1型脆性哮喘:尽管进行积极的治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作; 2型脆性哮喘:在哮喘得到良好控制的情况下,突然出现急性哮喘发作。,谢 谢,COPD定义：,COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。,