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1、目的要求：,一、 会阴 1、了解会阴的定义、境界及分区。 2、了解会阴的肌肉及筋膜的安排特点。 3、了解会阴的血管、神经来源及淋巴回流。 4、掌握坐骨肛门窝的境界及阴部内血管、阴部神经及其 分支的行径。 5、掌握直肠肛管的形态、位置及临床意义。 6、掌握肛门外括约肌的组成、肛门直肠环的组成及其 临床意义。 7、了解尿生殖三角的筋膜和肌肉层次,二、 臀区 1、了解臀区由浅入深的层次结构。 2、掌握通过梨状肌上、下孔的血管（臀上动、静脉， 臀下动、静脉，阴部内动、静脉）及神经（臀上神经、 臀下神经、坐骨神经、股后皮神经、阴部神经）的 局部位置。,概述,利用男女会阴标本结合图谱或模型，辩认下列标志：
2、 前方的耻骨联合及其向外延伸的耻骨弓， 两侧粗大的坐骨结节， 后方正中的尾骨尖， 后外侧可见臀大肌后缘。,体表标志,详细内容,一、会阴 （一）概念： 1、广义的会阴是指盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织。 会阴境界呈菱形。 耻骨联合下缘为前角， 尾骨尖为后角， 两侧角为坐骨结节， 前外侧边为坐骨之和耻骨下支， 后外侧边为骶结节韧带。 以两侧坐骨结节连线为界，分为尿生殖区和肛区。,2、狭义的会阴： 男性：阴囊根部与肛门之间的软组织。 女性：阴道前庭后端与肛门之间的软组织，又称产科会阴。,（二）肛区（肛门三角） 1、肛管 长约4cm，上续直肠，下端终于肛门。 肛管周围有肛门括约肌： （1）肛门内括约
3、肌肛管壁环形平滑肌 增厚形成。 （2）肛门外括约肌为横纹肌。分3部分： 皮下部位于肛门周围皮下的环行肌 浅部围绕肛门下端的椭圆形肌束， 附着于会阴中心腱和尾骨 深部位于浅部上方较厚的环行肌束。,2、坐骨直肠窝（坐骨肛门窝） （1）境界：位于肛管的两侧，为尖向上， 底向下的锥形间隙。 尖有盆隔下筋膜与闭孔筋膜汇合而成； 底为肛门三角的皮肤。 内侧壁：肛门外括约肌、盆底肌、盆隔下筋膜； 外侧壁：坐骨结节、闭孔内肌及筋膜。,肛直肠环,肛门外括约肌的浅部、深部 耻骨直肠肌 直肠下段纵行肌 肛门内括约肌,坐骨直肠窝向前延伸至肛提肌与尿生殖隔汇合处，形成前隐窝。 向后延伸至臀大肌、骶结节韧带与尾骨肌之间，
4、形成后隐窝。 窝内有坐骨直肠窝脂体。,（2）内容： 1）阴部内动脉： 经坐骨小孔进入坐骨直肠窝， 在阴部管内前行。 在管内，发出23支肛动脉； 出阴部管时分为会阴动脉和 阴茎动脉（阴蒂动脉）。 会阴静脉与其伴行。,2）阴部神经：与阴部内动脉伴行。 3）阴部管： 是阴部内血管和阴部神经传经闭孔筋膜的裂隙， 又称Alcock管。,（三）男性尿生殖区 1、层次结构 （1）皮肤：富含汗腺和皮脂腺。 （2）浅筋膜：分浅、深两层。 浅层为脂肪层，但脂肪含量很少； 深层为膜性层，又称会阴筋膜（Colles筋膜）。 会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜及腹前壁 浅筋膜深层Scarpa筋膜）相续。 两侧附着于耻骨弓
5、和坐骨结节。 此筋膜后缘终止于坐骨结节连线上， 并与尿生殖隔上、下筋膜及会阴中心腱相互愈着。,（3）深筋膜：分两层 尿生殖隔上筋膜 尿生殖隔下筋膜会阴膜 两层膜皆呈三角形，几乎呈水平位附着于耻骨弓。 后缘终于坐骨结节的连线上，并与会阴浅筋膜一起， 三者相互愈着； 前缘在耻骨联合下相互愈着、增厚 形成会阴横韧带。 会阴横韧带与耻骨弓状韧带之间有 一裂隙，阴茎（阴蒂）背深静脉穿过。,（4）会阴浅隙（会阴浅袋）： 位于会阴浅筋膜与尿生殖隔下筋膜之间。 会阴浅隙向前上方开放，与阴囊、阴茎和腹壁相通。 浅隙内有： 1）阴茎海绵体左、右脚及 坐骨海绵体肌， 尿道海绵体球部、 球海绵体肌。 2）会阴浅横肌：
6、 起于坐骨结节内前份， 至于会阴中心腱。,3）会阴动脉：分两支，会阴横动脉和阴囊后动脉。 4）会阴神经：发出阴囊后神经与阴囊后动脉伴行。 肌支支配： 会阴浅横肌、球海绵体肌、 坐骨海绵体肌、会阴深横肌、 尿道括约肌、肛门外括约肌、 肛提肌。,（5）会阴深隙（会阴深袋）： 位于尿生殖隔上、下筋膜之间。为一封闭的间隙。 深隙内有： 1）会阴深横肌：起于坐骨质内侧面，止于会阴中心腱。 2）尿道括约肌：包绕尿道膜部。 会阴深横肌和 尿道括约肌及 覆盖于其上、下 面的尿生殖隔上、 下筋膜共同构成 尿生殖隔。,3）尿道球腺 4）阴茎动脉： 发出尿道球动脉和尿道动脉， 进入尿道海绵体。 其主干分为阴茎背动脉
7、和 阴茎深动脉，由深隙进入浅隙， 进入阴茎背面和阴茎海绵体。 5）阴茎背神经：与动脉伴行。,2、阴囊与精索下部： 阴囊的层次结构： 1）皮肤薄松弛， 2）皮下脂肪少，肉膜 含少量平滑肌纤维， 形成阴囊中隔。 3）精索外筋膜 4）提睾肌 5）精索内筋膜 6）睾丸鞘膜,3、阴茎： 层次结构 1）皮肤 2）阴茎浅筋膜 3）阴茎深筋膜 4）白膜,（四）女性尿生殖区 1、尿生殖三角： 层次结构与男性相似。由会阴浅筋膜、尿生殖隔上、下筋膜， 浅、深会阴肌，并形成浅、深两个间隙。 女性的两个间隙有尿道和阴道通过， 被不完全分开，故无男性尿外渗 那样的临床意义。 三角内的血管、神经的来源、 形成和分布与男性相
8、似。,2、女性尿道：短而直，开口于阴道前庭。 3、女性外生殖器： 4、会阴中心腱会阴体,二、臀区 （一）浅层结构 1、皮肤：厚、富含皮脂腺和汗腺。 2、浅筋膜：发达，个体差异大。近髂嵴和 臀下部形成厚的脂肪垫，中部较薄。 长期卧床易形成褥疮。 1）臀上皮神经：第13腰神经后支的外侧支组成。 2）臀下皮神经 ：发自股后皮神经。 3）臀内侧皮神经：第13骶神经后支的外侧支。,（二）深层结构 1、深筋膜臀筋膜 2、臀肌 1）臀大肌、阔筋膜张肌 臀大肌与坐骨结节之间 臀大肌坐骨囊 臀大肌外下方的腱膜与大转子之间臀大肌转子囊 2）臀中肌、梨状肌、上孖肌、 闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌。 3）臀小肌、闭孔外
9、肌,3、梨状肌上下孔及其穿行结构 （1）梨状肌上孔： 自外侧向内侧依次是： 臀上神经、 臀上动脉和 臀上静脉,（2）梨状肌下孔： 自外侧向内侧依次是： 坐骨神经、 股后皮神经、 臀下神经、 臀下动脉、 臀下静脉、 阴部内静脉、 阴部内动脉和 阴部神经。,（3）坐骨神经与梨状肌的关系,4、穿经坐骨小孔的结构 自外侧向内侧依次是： 阴部内动脉、 阴部内静脉、 阴部神经。,操作过程,一、股前区 （一）股前区浅层的解剖： 1 皮肤切口： （1）从髂前上棘到耻骨结节，沿腹股沟韧带作一斜行切口，此切口内侧端再绕阴囊根部延伸至大腿内侧面。 （2）平胫骨粗隆下方处，作一横向切口，切口的内、外两端分别到小腿上端
10、的内、外侧面。 （3）从腹股沟韧带中点向下沿大腿前面正中作纵行切口，直到小腿上端的横切口。切皮时，特别是在腹股沟部，注意勿伤皮下神经、血管和淋巴结等。 2剥离皮瓣：将大腿前部的皮肤分别向内侧向外侧翻开。,3寻找和观察浅筋膜内结构： （1）大隐静脉：在股骨内侧髁后内缘处，找大隐静脉，向上 追踪至隐静脉裂孔处，见其穿筛筋膜入股静脉（暂不解剖）， 在大隐静脉近端细心寻找在此附近注入大隐静的五条浅静脉： 旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。 前三条浅静脉有同名动脉伴行。若动脉内注有红色颜料，这三 条动脉呈红色可提供寻找的方向。在追踪前三条浅静脉和伴行 动脉的过程中，可见到沿
11、腹股沟韧带下缘平行排列的腹股沟上 浅淋巴结，观察后将其清除。,（2）寻找各皮神经： 在髂前上棘下方约510厘米以下，寻找股外侧皮神经 穿出点，它是腰丛的分支，再向下修洁追踪。 在股前部中线上、中交界处，寻找由股神经发出的 股中间皮神经。 在大腿内侧中、下13交界处，寻找由股神经发出的 股内侧皮神经。 4保留浅血管和皮神经，清除浅筋膜，暴露深筋膜。,（二）股前区的深层解剖。 1 观察阔筋膜：在大隐静脉注入股静脉处，可见隐静脉裂孔 （卵圆窝），窝面上的薄层疏松组织是筛筋膜，窝外侧缘锐 利为镰状缘。附于髂嵴前部与胫骨外侧髁之间的阔筋膜显著 增厚为髂胫束。纵行切开髂胫束上部，可见夹包在其中的 阔筋膜张
12、肌。 2 切开并翻转阔筋膜：沿腹股沟韧带下缘切开阔筋膜，至 隐静脉裂孔外侧缘折向下绕隐静脉裂孔的下缘横切至股内侧 （保留完整的隐静脉裂孔），再向下切至股骨内侧髁，向外 经髌骨上缘横切至髂胫束前缘（注意不要切断髂胫束）。,将阔筋膜翻向外侧，显露大腿前、内侧部肌肉。用手沿髂胫 束内面向后深入，阻手前进的即为股外侧肌间隔，股内侧肌 间隔不必探查。 3 解剖股鞘和股管：包绕股血管根部的漏斗形筋膜鞘即股鞘， 在股鞘前壁轻轻作三条长约1厘米的纵切口，中间切口可显露 股静脉；在股静脉外侧的切口可显露股动脉；在股静脉内侧 切口即为一漏斗形小腔称为股管，管内常可见一个淋巴结和 少量疏松结缔组织。除去股管内淋巴结
13、，试以小指插入股管 向上探查股环境界：外侧界为股静脉，内侧界为腔隙韧带， 前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，可用一个游离的骨 盆标本，从盆腔内观察股环的境界及其与血管的关系。,4 、观察股前群肌： 自髂前上棘向内下斜越大腿前面至膝内侧的带状肌为缝匠 肌；自髂前下棘纵行向下至髌骨的双羽状肌为股直肌；提 起股直肌，可见其深面有股中间肌；位于股中间肌外侧的为股外侧肌；其肌纤维方向是由外上斜向内下；位于股中间肌内侧的是股内侧肌，其纤维方向是由内上斜向外下。四头合成一个腱，包绕髌骨前面和两侧，向下延伸为髌韧带，附于胫骨粗隆。,5 观察股内侧群肌及闭孔神经： 股部的最内侧纵列于耻骨与胫骨内侧髁之间的带状
14、肌为 股薄肌；股薄肌外侧为长收肌；此肌上窄下宽，肌纤维 由内上斜向外下方。在长收肌的外上方有一长方形短肌 为耻骨肌，肌纤维由内上斜向外下。在近耻骨处切断 长收肌的起始部向外下方翻开，见长收肌的深面有一较小 的短收肌和居长、短收肌深面的大收肌。在短收肌和长收肌 之间有闭孔神经前支，短收肌与大收肌之间可见闭孔神经 后支。,6 、观察股三角的境界和内容： 检视股三角的境界：上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌 内侧缘，外侧界为缝匠肌内侧缘，其尖为内、外侧界的 交点。股三角底呈凹形，由内侧向外侧为长收肌，耻骨肌 和髂腰肌。股三角内由外侧向内侧依次有股神经、股动脉、 股静脉和股管。 7、检查收肌管： 把缝匠
15、肌向外牵开，可见有光泽的大收肌腱板由股内侧肌 架至大收肌，在腱板下部有隐神经和膝降动脉从管内穿出。 切开大收肌腱板，检视收肌管的构成和内容。收肌管位于 大腿中部，缝匠肌的深面，长约15厘米，断面呈三角形 间隙。管的前外侧壁为股内侧肌；后壁为长收肌及大收肌； 前内侧壁为缝匠肌及大收肌腱板（自股内侧肌架至大收肌）。,管的上端通股三角尖，下端经收肌腱裂孔通国窝。在 收肌管内，前有隐神经，居中为股动脉，后内侧为股静脉。 其前内侧壁下部有隐神经和膝降动脉的隐支伴行穿出。 8、 清理股动脉主干及其分支： 在股三角内清理股动脉主干。股动脉上端除发出前已观察的 三条浅动脉外主要分支有股深动脉，它在腹股沟韧带下
16、方约 4厘米处，起自股动脉的后外侧壁（股深动脉起始部的前面 有伴行的股深静脉，可将静脉切除），向下转到股动脉的后 方和内侧，进入长收肌的深面。发出旋股内侧动脉、旋股外 侧动脉和三条穿动脉。旋股内侧动脉穿经耻骨肌和髂腰肌之 间进入深层；旋股外侧动脉外行至股直肌深方，分为升支和 降支。翻开长收肌，寻找三支穿动脉，它们分别在短收肌止 点的上方、前方和下方向后穿大收肌至肌后部。,9、 检查股神经及其分支：股神经在股三角内分为数支皮支 和肌支。最长的一条为隐神经，在股动脉前面入收肌管。 二、小腿前外侧区 （一）小腿前外侧区的浅层解剖 1 、切口： （1）从小腿上端前面的横切口向下沿小腿前面正中纵行 切开
17、至内、外踝之间； （2）在内、外踝间的前面作一横切口。 2、 剥离皮瓣：将小腿前部的皮肤向两侧翻开。,3、 寻找和观察浅筋膜内结构： （1）大隐静脉在内踝前方起自足背静脉网，自足背静脉弓的 内侧端，经内踝前方沿小腿内侧上行，可见与之伴行的隐神经沿小腿内侧向下经内踝前方至足的内侧缘处。 （2）在浅筋膜内寻找皮神经：先在小腿中、下交界处的前外侧面纵切浅筋膜寻找腓浅神经，并向下追踪其分支：足背内侧皮神经和足背中间皮神经。然后在第一跖骨间隙的前部寻找腓深神经的终支。 （3）从足背静脉弓内侧端开始，向外侧追踪并修洁足背静脉弓，可见小隐静脉起于该静脉弓的外侧端，追踪至外踝后方，同时在足背外侧缘寻找与小隐静
18、脉伴行的足背外侧皮神经（腓肠神经的终支）。,4保留浅血管和皮神经，清除浅筋膜，暴露深筋膜。 （二）小腿前区深层的解剖 1观察深筋膜辨认下列韧带： （1）伸肌上支持带：为踝关节上方小腿前面的深筋膜加厚 的部分。 （2）伸肌下支持带：位于踝关节前方，呈横置“Y”字形， 外侧束附着于跟骨外侧面的前份，内侧束分为上、下 二支，上支附于内踝，下支附于足内侧缘。 （3）腓骨肌上支持带：位于外踝与跟骨外侧面之间的 深筋膜加厚部分。 （4）腓骨肌下支持带：位于跟骨外侧面，与伸肌下支持 带的外侧束相接。,2保留上述韧带，清除深筋膜。 在不损伤浅层血管神经的前提下，沿伸肌上、下支持带的上下缘轻轻作一横切口，再从胫
19、骨外侧踝向下作一纵切口至上支持带上缘，将深筋膜向两侧翻开。小腿上部深筋膜深面有肌肉附着，分离较困难，可不必完全清除。在足背保留伸肌下支持带，将筋膜其余部分修除。 3观察小腿前区的肌肉和血管神经。 （1）在小腿上部，贴胫骨外侧面的为胫骨前肌，其外侧是趾长伸肌。在小腿下部上述两肌间有姆长伸肌。分别切断伸肌上、下支持带，检查其深面各骨纤维管中的内容和包在肌腱外面的腱滑膜鞘。切开一个脏滑膜鞘，可见鞘壁内面肌健表面平滑有光泽。,（2）腓深神经在胫骨前肌外缘深面，有进入该肌的分支，检查至其它肌的分支。 （3）检查腓骨长短肌的起止。 （4）腓浅神经：在腓骨长肌起始部深方，穿该肌再走在腓骨长、短肌之间支配二肌
20、，向下在小腿中、下13交界处穿出深筋膜，立即分为足背内侧及中间皮神经。 （5）分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端，在两肌间骨间膜的前面剥出： 胫前动脉：动脉在胫骨前肌与拇长伸肌间，到达踝关节改叫足背动脉（活体可在足背拇长伸肌外侧摸到它的搏动），一并观察并行的同名静脉。 胫前返动脉：胫前动脉穿过骨间膜后立即向上发出。,实习要点,1 试述坐骨神经的体表投影。 2 试述腘窝的境界及内容的排列顺序。 3 试述小腿后筋膜鞘的构成及其内容。 4 试述踝管的构成及内容的前后排列顺序。 5 试述胫后动脉、腓动脉的起止和行程。,6、 试述股部前骨筋膜鞘的内容。 7、试述肌腔隙的境界和内容。 8、试述小腿前筋膜鞘的构成及其内容。 9、试述血管腔隙的境界和内容。 10、试述股鞘的构成和内容。 11、 试述股管和股环的构成及其临床意义。 12、试述收肌管的位置、境界及内容的前后排列顺序。 13、试述胫前动脉的起止和行程。,