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1、基本情况： n姓名：胡* n性别：女 n年龄：43 岁 n民族：汉 n婚姻：已婚 n籍贯：天津 n医保：有 n职业：无 n入院方式：平车入院 n入院时间：2012年2月15日 n1 主诉： n四肢皮肤出血点，血小板减少9年，带状 疱疹伴左头痛1年加重伴恶心、呕吐10天 入院 n2 入院诊断 ： n结缔组织病 n头痛待查 中枢神经系统感染？免疫 相关性：神经精神狼疮 n带状疱疹 n3 目前诊断： n系统性红斑狼疮、隐球菌性脑膜炎 n4 入院体检： nT:36.7 P：92次/分 R：20次/分 BP：120/90m。 n患者发育正常，营养中等，意识清楚， 满月脸，右额部色素沉着，皮肤黏膜未 见皮
2、疹、出血点、黄染。 n患者颈抵抗，双侧颌下，颈前颈后未触 及肿大的淋巴结。双侧瞳孔等大等圆， 双侧对光反射存在，巩膜不黄染，口腔 可见白斑。神经系统双侧膝反射存在， 双侧babinski(+) oppenheim(+) chaddock(+) n5 现病史： n患者于入院前9年出四肢现皮肤出血点， 齿龈出血，月经量增多于外院诊断为“ 流血性贫血，埃文斯综合症”给予甲强 龙，环磷酰胺，雷公藤治疗。 n入院前5年于我院门诊就诊，经检查诊断 “结缔组织病，SLE”继续激素，免疫抑 制剂治疗，病情间断反复。 n6 现病史： n入院前1年出现左侧颈面部带状疱疹，此 后持续左侧头痛。 n入院前10天左侧头
3、痛加剧伴左眼不适， 恶心、呕吐。为进一步诊治，收入我科 。患者曾主诉其周围环境有鸽子的住户 。 n7 既往史： n患者否认冠心病，糖尿病等家族遗传病 史；否认肝炎，结核等传染病史；否认 外伤手术史；甲减史8年，头痛剧烈时血 压可达190/100mmHg，服用替米沙坦，平 素血压不高。 n8 个人史和家族史 n个人史：适龄结婚 ，育有1女，曾做 过人流2次 n家族史：妹妹患有 系统性红斑狼疮 n9 实验室检查 n患者自2月15日入院后多次给予行腰穿术 测脑脊液压力及脑脊液生化，药敏+培养 等检查。其具体情况如下图。 n10 实验室检查 n脑脊液检查 时间2-152-162-202-242-273
4、-7 脑脊液压 力cmH2O 419300399458232320 白细胞 109/l 0.0120.0640.0060.0200.0160.010 蛋白含量 0.15- 0.45/l 1.441.091.142.240.90.82 隐球菌数 109/l 0.0400.0060.032 由图表可知患者脑脊液的压力在逐渐下降，其生化检查白细胞数，蛋白含 量均为下降趋势，所以表明现在的治疗情况是有效的。 n11 实验室检查 n患者于2月15号脑脊液检查中发现隐球菌 ，其诊断明确。故使用了两性霉素B抗真 菌治疗，在用药过程中不断监测其血常 规、肝肾功能及血钾情况。其具体情况 如图 n12 实验室检查
5、 时间2-152-162-182-202-212-242-252-272-283-23-33-6 血钾 mmol /l 3.0 NNN2.7 3.1 3.2 3.0 3.4 肌酐 62- 133 59.0 50.0 5062.0 GGT 7-49 158 182 310 641 AST18(N ) 14(N ) 27(N ) 24(N ) 45 ALT16(N ) 25(N ) 32(N ) 114 ALP115( N) 165 307 LDH9 4- 250 324 298 243 288 n13 实验室检查 n由上图可见患者在用药的过程中出现了 肝功能的损害和低血钾等情况。 n14 实验室
6、检查： n其他实验室检查： na、2月16日查血游离甲功：游离三碘甲 状原氨酸（FT3）3.44pmol/l(3.5- 6.5pmol/l)；超敏甲状腺素 6.896ulu/ml(0.3-5.0ulu/ml) nb、2月17日查血测铁蛋白回报：铁蛋白 ：340.39ng/ml(2.6-204ng/ml)。 nc、2月22日患者头MR结果显示：右侧 颞叶梗塞灶脑白质稀疏双侧筛窦、 蝶窦，左侧额窦及右侧上颌窦炎。 n15 入院后治疗： n患者入院后给予内科护理常规，一 级护理，普食，日测四次体温，记 出入量，氧气吸入，心电、血压、 血氧、呼吸监护，病危已通知家属 。 n16 治疗经过： n2月15
7、日患者入院后头痛剧烈，给予腰穿 测颅内压419cmH2O。并给予甘露醇、甘油 果糖交替使用脱水治疗。患者既往有SLE 、甲减史给予硫唑嘌呤调节免疫力，优 甲乐治疗甲状腺疾病。 n2月16脑脊液报告回报新型隐球菌，诊断 明确，为隐球菌脑膜炎。故在补钾的基 础上给予5-氟胞嘧啶和两性霉素B治疗。 n17 治疗经过 n两性霉素B由小剂量2mg开始避光使用静 脉泵输入80ml/h。同时给予甲强龙40mg 静点减少副作用。 n由于患者头痛剧烈，再次给予腰穿术减 压，将甘露醇，甘油果糖调整为 250ml,Q6h交替静点。 n经神内科会诊建议使用灯盏花静脉输人 活血化瘀，通络止痛。口服维生素B1， 甲钴胺营
8、养神经。 n18 治疗经过： n2月22日患者血钾3.4mmol/l，给予补达 秀1.5g,qid口服。 n2月23日患者主诉静点甘露醇后头痛缓解 明显，而甘油果糖效果不佳，故遵医嘱 将甘露醇改为250ml,Q8h输入，停用甘油 果糖。 n2月24日患者BP156/110mmHg，给予络活 喜5mg,Qd口服。 n2月28日患者头痛减轻，甘露醇改为 250ml，Q6h。两性霉素B增量至100mg， 为减轻副作用改为40ml/h静脉泵输入延 长输注时间。并停静滴甲强龙改口服美 卓乐。 n19 治疗经过： n3月6日，患者病情好转，无主诉头痛， 将甘露醇减至250ml，Q12h脱水治疗。复 查肝功
9、GGT641U/L,LDH288U/L,出现肝功 损害，加用葡醛内酯进行保肝治疗。 n3月10日现患者病情较以前减轻，生命体 征平稳，生活可部分自理故遵医嘱改一 级为二级，停病危，停心电、呼吸、血 氧监护。定期监测血钾及肝肾功能。 n20 护理问题及措施 1、潜在并发症：脑疝 患者入院后多次进行腰穿测脑脊液压力其值均高，其 颅内压高故遵医嘱给予甘露醇降低颅内压防止脑疝的 发生。 密切观察病人的病情，加强对病人意识，瞳孔和生命 体征的观察，并做好记录。一旦发现病人头痛加剧伴 喷射性呕吐，瞳孔大小不一，烦躁或意识障碍及时通 知医生做好抢救准备。 嘱患者保持大便通畅，养成定时排便的习惯，多食富 含纤
10、维素的食物，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂 ，防止用力排便使颅内压增高发生意外。 效果评价:患者现病情平稳，没有脑疝的发生，但会继续 对其病情、意识及生命体征进行密切观察。 n21 护理问题及措施 n2、电解质紊乱：与长期使用激素和两性 霉素B有关。 n因为患者的用药如激素、两性霉素B可 以造成钾的丢失，故在饮食方面指导患 者多摄入富含钾的食物如香蕉、橘子和 绿色蔬菜等。 n指导患者正确遵医嘱用药如口服补达 秀补钾。要坚持规律用药，不要自己随 便增减用量，或是随意停药。 n22 护理问题及措施 n密切观察病情变化，准确记录重症记 录单。发现病人发生抽搐或心电图异常 ，及时通知医生。 n效果评价
11、:患者现在血钾维持在 3.0mmol/l以上，相对稳定。 n23 护理问题及措施 n3、疼痛：头痛，与颅内压增高有关 n患者刚入院时疼痛剧烈为此我们给患 者提供安静、舒适的住院环境。嘱患者 卧床休息，防止发生跌倒。 n密切观察病人的病情，加强对病人意 识，瞳孔和生命体征的观察，并做好记 录。一旦发现病人头痛加剧伴喷射性呕 吐，瞳孔大小不一，烦躁或意识障碍及 时通知医生做好抢救准备。 n24 护理问题及措施 n用药护理：遵医嘱使用甘露醇脱水治 疗，输注甘露醇时使用前注意检查药物 是否有结晶，静脉通路是否通畅，防止 药物外渗，输注时要注意速度为全速， 30分钟输完，以保证脱水降颅压的效果 。每次用
12、药后患者主诉头痛明显减轻。 n安慰患者，满足患者的需要，避免焦 虑、紧张。指导患者听轻音乐来转移注 意力，减轻疼痛。患者主诉听音乐缓解 疼痛的效果尚可。 n效果评价：患者主诉用药及听轻音乐后 疼痛减轻。 n25 护理问题及措施 n4、活动无耐力：与头痛剧烈和钾代谢紊 乱有关 n嘱患者卧床休息尤其是头痛剧烈时要 绝对卧床休息，在病床一侧加床挡，防 止患者坠床。为患者做好基础护理和生 活护理。同时我们为病人创造安排安静 的环境，保证病人充足的睡眠。床头悬 挂警示牌，提示患者、家属及医务人员 的以重视。 n密切观察病人的病情，及时发现患者 的需求并解决，将呼叫器置于患者的手 边，为患者提供及时便捷的
13、生活帮助。 n26 护理措施及问题 n嘱患者加强营养及锻炼，病情允许的 情况下，有家人或医务人员的陪同下可 在床边适当的增加活动量，提高肌力。 但要告知患者勿自己下床，以防跌倒。 n合理饮食，多食用富含维生素、纤维 素的食物。同时注意钾的补充。 n效果评价：患者主诉肌力较以前提高。 4 n27 护理问题及措施 n5、有感染的危险 nA有呼吸道感染的危险：与患者长期卧床 有关 nB患者有PICC导管其置管处有感染的危险 n28 预防呼吸道感染 n减少探视，保持病室空气新鲜，按时 通风，定时紫外线照射消毒病室。 n指导患者每日碳酸氢钠注射液漱口保 持口腔清洁，由于患者长期卧床我们指 导患者学会有效
14、咳嗽咳痰的正确方法， 防止发生肺感染。 n嘱患者注意防寒保暖，预防感冒。注 意手卫生，防止病从口人。 n效果评价：患者主诉无口腔溃疡，无咳 嗽咳痰。 3 3 n29 PICC的护理及无菌操作 na、注意导管的日常维护，我们在picc留 置24小时后做了第一次敷料更换，此后 每周两次定期更换敷料，每周更换肝素 帽和思乐扣，操作中注意无菌技术及妥 善固定导管。发现穿刺孔处有渗血、敷 料潮湿或松动时也及时更换了敷料。 nb、注意观察患者有无高热，导管穿刺部 位有无渗出物，疼痛。准确记录日常维 护登记表。发现问题及时处理。 n效果评价：患者picc置管部位敷料干燥 清洁，患者主诉置管部位无疼痛不适。
15、n n30 护理问题及措施 n6、焦虑：与长期身体不舒服，头痛剧烈 ，担心病情有关 n患者刚入院时颅内压增高头痛剧烈， 患者经常难以忍受，害怕自己的疾病不 能治愈故出现了焦虑的负面情绪，针对 这一问题我们与患者做了有效的沟通， 实施心理护理，为患者介绍疾病知识， 告知患者有关病情的治疗及护理过程， 解除患者焦虑，介绍正面案例，增强患 者战胜疾病的信心。 n保持环境安静、整洁，增加患者的舒 适度，以减轻患者的焦虑。 n31 护理问题及措施 n关心、帮助患者，取得患者的信任。 每天都会与患者沟通，发现问题及时解 决。 n告知患者静脉及口服药物的名称及作 用。向患者解释各种检查的目的及注意 事项，解
16、除焦虑。 n效果评价：患者现在焦虑消失，能积极 的配合治疗，对病情的治愈充满信心。 n32 护理问题及措施 n7、潜在并发症：两性霉素B的毒副作用 nA 两性霉素B的毒副作用：常见寒战、发 热、肝、肾、心肌、造血系统损害、低 血钾、房性阵发性心动过速，亦有发生 心室纤颤死亡的报道。 nB应用两性霉素B静脉滴注时应注意以下 几点：输液速度宜慢，控制在20-30 dr/min； 一般加入5%葡萄糖500ml溶液内 六小时内滴注完毕。 n输液瓶放入棕色避光袋内，以防光线 照射破坏两性霉素B。 n33 护理问题及措施 n两性霉素B先用注射用水稀释，再用5% 葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水 稀
17、释，且输注前后要有间隔液，以免与 其他液体产生沉淀 。 n药液输注前可使用甲强龙40mg，减少 药物的副作用。 n如使用期间出现严重反应，可暂时停 药并对症处理。 nC密切观察患者的用药反应，如有无发热 、抽搐、心电图异常，发现问题及时通 知医生。并定期监测患者的血尿常规、 肝肾功能及血钾情况。 n34 健康教育 n1、指导患者注意保暖防寒，保持皮肤和 口腔清洁，防止感染。清洗皮肤时要用 温水清洗，避免接触刺激性物品如化妆 品，禁用碱性肥皂。 n2、指导病人避免可以诱发系统性红斑狼 疮的诱发因素，如阳光照射、药物和手 术等。为避免日晒和寒冷刺激，在室内 挂窗帘，穿长衣长裤。避免接受各种预 防接
18、种。 n35 健康教育 n3、用药指导：指导患者坚持遵医嘱服药 ，不要擅自改变药物的剂量或突然停药 。同时注意观察药物的副作用。两性霉 素B是隐球菌脑膜炎的首选药物之一，用 药期间要定期监测血、尿常规，肝肾功 能和血钾。病人要频繁的抽血，我们为 病人做了解释工作并取得病人的配合。 指导病人多摄入高钾食物如香蕉，橘子 和绿色蔬菜。 n36 健康教育 n4、指导病人有关PICC的注意事项：a指 导病人保持置管部位的清洁干燥，不要 擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动或贴 膜下有汗液时应及时请护士更换。b指导 病人可以洗澡或淋浴但要注意避免弄湿 敷料。c天气很热又潮湿时，透明敷料可 能由于出汗的原因粘不住
19、，此时可以使 用纱布敷料。d定期去PICC门诊进行导管 的维护，发现问题及时解决。 n37 出院指导 n嘱病人要保持情绪稳定，要注意防寒保 暖，预防感冒。 n坚持遵医嘱用药，不要自行减量或停药 。 n定期复查，尤其是脑脊液病原学检查。 如出现头痛、发热、呕吐、抽搐、意识 障碍、视力模糊等不适，需及时诊治。 n定期去PICC门诊进行导管的日常维护， 发现问题及时解决。 n38 小结 n隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染所 致的亚急性慢性中枢神经系统的真菌病 。此患者经抗真菌、脱水及对症治疗。 实施整体化护理，密切观察病情，给予 心理护理，基础护理，用药护理。患者 病情日趋稳定，心情愉快，对治疗充满 信心。 n39 n40