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1、心绞痛是心肌急剧的短暂的缺血与缺氧引起 的临床综合征，表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。,抗心绞痛药,Diagrammatic repesentation of flow features at carotid bifurcation,Ku DN, et al. Arteriosclerosis 1985;5:292-302.,分类 劳累性心绞痛 稳定型初发型及恶化型 自发性心绞痛 卧位型、变异型（冠脉痉挛所致） 混合型心绞痛,影响心肌耗氧量及供氧量的因素,合理的治疗方法：,恢复心肌供氧和需氧平衡,增加供氧扩冠；,降低耗氧量,抗心肌缺血药的抗心绞痛机制,1. 增加心肌供O2 舒张冠
2、A 解除冠A痉挛 心前后负荷心室舒张末期压力心内膜下区血流 心率冠A血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成：,2.减少心肌耗氧,扩张血管,减轻心脏负荷 小静脉扩张心脏前负荷心室壁张力 小动脉扩张外周阻力心脏后负荷 抑制心肌收缩力, 减慢心率,主要的治疗药物 1 硝酸酯类 Organic nitrates: 2 受体阻断药 -adrenergic antagonists 3 钙拮抗药 Calcium channel blockers,24.1 硝酸酯类,常用的硝酸酯类药物：,硝酸甘油 (nitroglycerin) 硝酸异山梨酯 (isosorbide dinitrate) 单硝酸异山梨酯 (iso
3、sorbide mononitrate) 戊四硝酯 (pentaerythrityl tetranitrate ),硝酸甘油 （nitroglycerin）,药理作用及作用机制, 扩张V，前负荷：回心血量心室容积, 扩张A，后负荷：外周阻力心室射 血阻力 左室内压 室壁张力, 选择性增加心内膜下层PO2，有利于缺血区 PO2,1. 降低心肌耗氧量,2. 改变心肌血液重分布，有利于缺氧区的灌注,选择性扩张冠脉大的输送血管，增加缺血区流量；,降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善心室顺应性；,促进侧枝循环开放，缺血区血流灌注。,硝酸酯类舒张血管的作用机制,CGMP,Nitroglycerin SH
4、NO或SNO（亚硝巯基） + 鸟苷酸环化酶 + 抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张,体内过程 ,口服生物利用度仅8% 不宜口服给药； 舌下含服起效快(1-2min)，但作用持续短(30min), 常作急救用,临床应用 1.各型心绞痛: 控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发作可选用贴剂；发作频繁的心绞痛，需静脉给药。,与受体阻断药合用可提高疗效,2. 急性心肌梗塞： 心肌损伤，缩小梗塞范围 3. 心功能不全,不良反应及耐受性 扩血管引起面颊、颈部、前胸皮肤潮红，搏动性头痛；扩张视网膜血管眼压，青光眼慎用； 体位性低血压、昏厥、反射性心率，对心
5、梗所致胸痛者危险； 连用23周出现耐受性。机制：与SH基减少有关。,克服耐受可采用最小剂量及间歇给药法。每天停药间歇需在8h以上,与降压药、血管扩张药合用，可增强降压效果作用。 与交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。 服药期间禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代谢而易引起低血压。,药物相互作用,硝酸酯类药物特点比较,24.2 肾上腺素受体阻断药,已作为一类防治心绞痛的药物，可使心绞痛发作次数，改善缺血性心电图，增加患者运动耐量，减少心肌耗氧，缩小心肌梗死范围，改善缺血区代谢。,药理作用,普萘洛尔（propranolol），心得安,1.受体阻断作用 心肌收缩力,心率, 心肌耗氧。不利处是增加心室容积；,2.
6、改善心肌缺血区供血 心肌耗氧量降低 使非缺血区血管阻力，促使血液流向代偿扩 张的缺血区；减慢心率，舒张期相对延长， 有利于血液从心外膜流入心内膜；也可增加 缺血区侧支循环，增加缺血区灌注量。,用于对硝酸甘油类不敏感或疗效差的稳 定性心绞痛，尤其适用于伴有心律失常、 高血压的心绞痛者。,应用,变异型心绞痛不用 ！,1.抗心绞痛作用协同 2.互相弥补不足 心率 心室壁张力 冠脉阻力 Nitroglycerin Propranolol 3.降低血压作用相加，应予注意！,硝酸甘油和受体阻断药 合用抗心绞痛,不良反应 1. 抑制心脏，致心室容积， 射血时间延长，耗氧。 2. 诱发或加重哮喘。 3. 反跳
7、现象。(停药时应逐渐减量！),钙拮抗药 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 氨氯地平,阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应： 1降低心肌耗氧量：舒张外周阻力血管心脏后负荷心室壁张力与心室射血时间（ Nifedipine最强） 2抑制心脏收缩性、心率 心肌耗O2 （Nifedipine无此作用）,抗心绞痛作用,3舒张冠A心肌供O2，增加侧枝循环; 4. 保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿 胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流，减缓 超负荷所致细胞损伤; 5. 抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内 Ca2+浓度，抑制血小板聚集。,应用,1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异
8、型心绞痛疗效尤佳（首选） 2急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与-受体阻断药合用,药物特点： 硝苯地平扩血管作用强，可反射性兴 奋心脏。不宜合用硝酸甘油。 维拉帕米不宜与阻断剂合用，因抑制心脏明显。,心绞痛的联合用药 合用的目的：互相取长补短，协同 耗氧量，不良反应。 合用方案：硝酸酯类+阻断剂 硝酸酯类+维拉帕米 阻断剂+硝苯地平 必要时可三类药合用。,思考题,抗心绞痛药物主要有哪几类？ 硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应?如何避免其耐受性的产生? 受体阻断药抗心绞痛机制是什么? 硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有
9、何优点?为什么?,不具有直接扩张冠状动脉的药物是： A普萘洛尔 B硝酸异山梨酯 C硝酸甘油 D维拉帕米 E硝苯地平,硝酸甘油对下列哪类血管扩张作用很弱： A冠状动脉的小阻力血管 B较大静脉 C较大动脉 D冠状动脉的侧支血管 E冠状动脉的输送血管,不宜用于变异型心绞痛的药物是： A. 硝酸甘油 B. 硝苯地平 C. 维拉帕米 D. 普萘洛尔 E. 硝酸异山梨酯,不宜与普萘洛尔联合应用的抗心绞痛药物是： A. 维拉帕米 B. 硝酸异山梨酯 C. 硝苯地平 D. 硝酸甘油 E. 以上都不是,伴有哮喘的心绞痛患者，宜选用下列哪些药物： A. 硝酸甘油 B. 硝苯地平 C. 单硝酸异山梨酯 D. 普萘洛尔 E. 噻吗洛尔,普萘洛尔治疗心绞痛时，不产生下列哪一作用： A降低心肌耗氧量 B心率减慢 C心脏舒张期相对延长 D心肌收缩力减弱 E心室容积缩小,关于硝酸酯类药物作用的叙述，错误的是： A冠状动脉血流的重新分配 B扩张冠状动脉的侧支血管，改善缺血区的供血 C扩张外周血管减轻心脏的前负荷 D心室容积增加，射血时间延长 E反射性的心率增快作用,在整体能抑制心脏但无受体阻滞作用的抗心绞痛药是： A. 普萘洛尔 B. 维拉帕米 C. 硝酸甘油 D. 酚妥拉明 E. 硝酸异山梨酯,伴有心动过速的心绞痛患者不宜选用以下哪种药物： A硝苯地平 B普萘洛尔 C地尔硫卓 D维拉帕米 E以上都不是,