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1、背景,静脉输液方式的变革,2 不了解血管和药物特点，输入途径选择错误,3 法律意识淡漠，输液护理文书书写不规 范,一年中 全世界,50亿个 外周静脉 导管,1.5亿个 中心静脉 导管,输液治疗 并发症 感染,非常惊人 的死亡 人数,如何有效改善输液治疗护理质量？,治疗方案的评估,输液目的 输液疗程 输液速度 溶液性质 pH值 渗透压刺激性,渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压 阿霉素 280
2、 5-FU 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526,患者的要求,有效,国内,1999年 中华护理学会成立静脉治疗护理委员会 1999年 大规模医院成立静脉输液小组 设立静脉输液门诊,在静脉输液领域应用科学技术 静脉输液治疗专业化 推进静脉输液新理念 输液治疗的管理与控制 加强职业危害的防护,新世纪静脉输液的变革,护理与合理用药,用药都包含哪些内容？,名称 （通用名、商品名） 规格 适应症与禁忌症 用法用量 特殊人群注意事项 (老年、儿童、妊娠与哺乳),不良反应 相互作用 药理学 药代动
3、力学 贮藏条件,简单说，合理用药就是,安全 有效 经济,与护理工作关系最密切的就是安全,患者安全 在医疗过程中不会受到意外伤害；或为了避免、预防和纠正医疗服务可能导致的不良后果而采取的行动。,用药差错(Medication Errors, me),在医疗过程的任何环节中，能够引起或导致不适当用药或患者伤害的，所有可以预防的事件。 Reducing Medication Errors and Increasing Patient Safety: Case Studies in Clinical Pharmacology. David M. Benjamin. J Clin Pharmacol.
4、2003;43:768-783,ME的分类发生环节,医生开医嘱 39-49% 护士给药 26-38% 沟通 11-12% 药品调配 11-14%,发生ME的原因,直接原因或普通原因 内在根本原因,预防,普通原因3 口头医嘱,患者血容量不足，临时给袋右旋糖酐。 患者血钾低，“给这瓶糖里加一支钾”。,普通原因4 遗漏信息,剂型、给药途径、适应症 莫西沙星0.4g，qd 静脉？口服？ 氯己定溶液，外用 诊断？,减少ME的措施,剖析ME发生的原因 完善工作流程，避免错误重复发生 条形码的使用药物、患者 易混淆的药品分开摆放 使用高危药品时特别注意 用药时要专心,对患者促进安全用药 对系统风险管理,没有
5、安全的药品 只有安全的医生、护士和药师,风险管理个人的预防策略,熟悉药品 熟悉患者 三查七对 澄清医嘱 不要“借用” 注意沟通 正确操作,药物渗出及外渗的临床表现及处理,0级 没有症状 1级 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2级 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 条索样物形成 可触摸到条索状的静脉 4级 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 条索样物形成 可触及的静脉条索状物长度1英寸 有脓液流出,静脉炎的分级,美国静脉输液护理协会 2006年制定,渗出与外渗,渗出-由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织 外渗-由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶
6、液进入周围组织 -美国静脉输液护理协会 2006年制定,静脉推注20甘露醇48次后，血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内瘀血，周围组织炎性变及水肿等，而生理盐水无此改变,化疗药1,抗癌药物引起静脉炎多为坏死型 化疗药的直接毒性作用：作用于细胞代谢周期的各个阶段，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的细胞和组织亦有一定的损伤，可以使血管内皮细胞坏死脱落 药物刺激：药物浓度高，输入速度快，超过了血管缓冲应激的能力，或在血管受损处堆积，均可使血管内膜受刺激导致静脉炎,化疗药2,与I型变态反应有关的过敏症状：阿霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等均易引起过敏反应，使血管通透性增加，药液外渗导致静脉炎 机械刺
7、激和损伤：长期输液或静脉注射给药，使静脉内膜发生一定程度的损伤，导致静脉内膜炎,刺激性药物外渗后的处理,5%碳酸氢钠注射液150ml静脉滴注。因患者四肢肿胀,未能及时判断出液体有无外渗,至输入约50ml时才发现局部肿胀明显,立即停止输入 局部按常规给予50%硫酸镁溶液湿敷并外用热水袋加温,每次30分钟,每日3次。经对症处理后肿胀未消退,局部疼痛难忍,继之出现皮肤逐渐发红、变紫 造成15cm8cm的皮肤严重坏死,经植皮后痊愈,这些处理正确吗？,不妥,5 %碳酸氢钠注射液为高渗溶液,呈弱碱性,局部加热后产生二氧化碳及碳酸钠,使水溶液呈强碱性反应,对血管刺激及组织损伤较大,推荐的处理方法,冷敷，使血
8、管收缩,减少药物的吸收 用50%硫酸镁溶液持续湿敷， 使药液经过皮肤、粘膜、肌肉及导管组织吸收并渗入局部组织中,舒张毛细血管和小动脉,改善局部循环,减轻水肿。镁离子可作用于运动神经末梢,使肌纤维膜兴奋性降低,还可作用于中枢神经,阻断病理性冲动,从而加强镇痛效果 局部注射等渗盐水或选用酚妥拉明局部封闭治疗,以稀释并阻止药物与组织细胞相结合,对血管的损伤将化疗药分类,非刺激性药物： 顺铂、甲氨喋呤、博来霉素等 刺激性药物： 5-Fu、卡氮芥 发疱剂： 阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞宾,选择静脉血管通路的原则1,推荐中心静脉： 持续给药：5-Fu 强刺激性药物及发疱剂：长春瑞宾（NVB），PH值
9、3.5；表阿霉素（EPI）， PH值3；阿霉素（ADM） 新药：多西紫杉醇， 万珂,选择静脉血管通路的原则2,留置针： 前臂粗直、弹性好的血管，化疗给药前后留置针不保留 避免钢针穿刺,静脉的评估 化疗前宣教:末梢神经炎 护士熟知药物性质及给药注意事项 双人核对血管后给药,给药的准备,预防1,输入化疗药物应该由受过专业的培训或取得化疗专科证书的护理人员来执行 用适量的液体稀释药液，避免浓度过高 正确评估所选择的静脉和穿刺的部位。回忆性反应 在输入药物前要抽回血来证明静脉是否通畅，由另外一名护士确认被穿刺的静脉是否正常，正常后方可注药,预防2,给药过程中不断观察静脉情况 不断询问病人穿刺点有无疼痛
10、和烧灼感 通过莫非氏滴管时不要给压力，液面较低时用一手捏住莫非氏滴管下方，一手给药，自然输入后重复上面操作,如果输入多种药物时，应该先输入非刺激性和非发疱剂药物 如果都是刺激性和发疱剂药物，应该先输入稀释量较少的药物 两种药物之间要隔液体,预防3,预防4,对腋窝手术后上肢水肿的病人不选择患肢静脉给药 有上腔静脉压迫综合征的病人应该选择下肢静脉,外渗的处理原则1,立即停止输入，尽量回抽 更换输液器，输入生理盐水 抬高患肢；局部冷敷或冰敷，时间为24小时 外敷清热解毒药膏，例如：美宝软膏、海普林软膏和如意金黄散软膏。另外有文献报道，阿霉素引起的外渗用云南白药粉制成糊状外敷效果较好。,封闭液的作用,
11、利多卡因有扩张局部血管及麻醉止痛作用 地塞米松具有稳定生物膜的作用，防止致炎、致敏、致痛物质的释放、减少炎症扩散、促进组织修复等作用 生理盐水可稀释外渗药物的浓度、减少对组织的刺激性,封闭同时采取冷敷，能降低局部温度及耗氧量，延缓局部坏死速度； 封闭停止后再用75酒精擦拭，能扩张局部血管，进一步促进重金属顺铂的吸收，缩短治愈时间，减少患者的痛苦； 抬高患肢有利下肢静脉血液回流,外渗的处理原则3,有局部皮肤破溃时不要涂抹任何膏剂，应该采用无菌换药的方法处理，清理创面后也可以用高渗生理盐水纱布湿敷，上面覆盖凡士林纱布。 如果有严重的局部组织损伤或坏死，请外科会诊。,静脉炎的治疗,中药如意金黄散：清热解毒、消毒止痛的功效，有促进局部血液循环，减少药物继发性损伤，并促进炎症消退等作用。 西药硫酸镁湿敷及给药后静滴、喜疗妥、海普林 ：化疗前后用药 增强型透明贴膜 局部超短波治疗 其它：芦荟、土豆,谢谢！,