术后出血诊断和处理-PPT文档.ppt

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1、术后出血,发生率：外科病人术后出血是常见的合并症，几乎所有手术术后都留有引流管或引流片，跟手术部位、手术创伤大小及术者操作技术等多因素有关。 原因：术后出血的原因很多，不同部位手术其出血原因不完全相同，大致可分为外科出血和非外科出血，出血原因及出血量不同，临床相应处理方法及力度不同。 加强观察引流量、颜色及监测HR、BP、HB、PLT及凝血功能指标等，判定出血量、原因及给予相应处理。,正常生理止血与凝血,正常人体完善的凝血机制与血管收缩、血小板凝聚和血液凝固三个环节有关。 血管损伤刺激引起局部缩血管反应，血管立即收缩，血管内膜损伤暴露内膜下组织和释放组织因子可激活血小板聚集、内源性凝血系统和外

2、源性凝血系统，局部形成血凝块、止血栓，有效止血。,纤维蛋白溶解过程,血管激活物 组织激活物 a2-巨球蛋白 依赖于因子X a1-抗胰蛋白酶 纤溶酶原激活物 抗纤溶酶 （+） 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制物 （） （+） 纤维蛋白及纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物,术后出血原因,术后出血的原因很多，不同部位手术其出血原因不完全相同，出血大致可分为外科出血和非外科出血。,术后出血 外科出血 非外科出血 外出血 内出血 遗传性 获得性 胸腹腔 呕血、咯血 血容量下降 胸膜腔 血友病 DIC；大量输血；肝胆 引流 伤口出血 HR增快 后腹膜 （A、B） 疾病及肝移植；抗凝药 BP下降 出血 物：阿司匹林、

3、华法林、 Hb/HCT下降 肝素；VitK缺乏；血小 板减少或功能障碍（药物、 化疗、免疫、脾亢、脓 400ml/h 毒血症等） 200ml持续3小时 通知外科医生是否 引流液的Hb5g/dl 手术止血？,外科出血,多系局部出血，大部分为手术处理不当所致，如结扎线脱落、出血点遗漏等。 术后应认真监测各项生命体征和生理指标，观察引流量，以便确定是否有活动性出血，及时通知外科医生，必要时再次手术止血。 临床表现：有效循环血容量不足引起，心率、血压、尿量、呼吸、意识等变化。,正常人体体液组成,组织间液10.5L（15% ) 细胞外液14L（20%） 血浆容量3.5L 动脉系统1L（20%） 体内总液

4、体量42L（60%） 血容量（BV）5L 静脉系统3.5L（70%） （70kg ） 红细胞容量1.2L 毛细血管0.5L（10%） 细胞内液28L（40%） 肌肉、器官及其它26L,出血临床表现,非外科出血,区分遗传性或获得性疾病，按下列顺序进行检查： 1.了解个人史、既往史、家族史，包括出血倾向、发作时间、出血部位、诱因及服药史等。 2.全血细胞计数和血涂片，了解骨髓功能及红细胞形态。 3.血小板计数及出血时间（BT），初筛血管和血小板异常。 4.测定PT（外源性）、APTT（内源性），判定凝血途径异常。 5.凝血因子特异性试验。,表2 出血疾病的实验室检查,BT:出血时间；PT:凝血酶原

5、时间；APTT:活化部分凝血活酶时间；TT:凝血酶时间；PLT:血小板；Fib:纤维蛋白原；AT-III:抗凝血酶III;CFT:毛细血管脆性试验；CRT:血块收缩时间,弥散性血管内凝血（DIC）,定义：DIC是多种致病原因作用下，微血管内广泛血栓致血小板和凝血因子大量消耗，最后导致广泛出血、休克、栓塞等。若继发纤溶亢进，更使出血恶化。 病因：1.感染为主要病因，约占30%,以G(-)杆菌内毒素引起多见。 2.病理产科约占5-10%,如胎盘早剥，羊水栓塞，妊高症等。 3.恶性肿瘤约占24-34%,见于分泌蛋白的胰腺，前列腺肿瘤及转移癌。 4.手术、严重外伤、大出血、休克等约占1-5% 临床表现

6、：DIC临床表现因原发病及分期不同而有较大差异。最常见为弥漫性渗血，见于伤口、皮肤粘膜，其次为内脏出血。可有循环衰竭、顽固性休克、相应器官的微血管栓塞导致的功能障碍等。 诊断：1.存在引起DIC 的原因。 2.临床有出血，休克，或多发性微血栓表现。 3. 实验室指标：血小板持续下降（20mg/L）或3P试验（+），PT ,APTT延长；AT-III降低；D-二聚体（+）。 4.D-二聚体：为交联纤维蛋白经纤溶酶裂解生成的特异性产物，在血栓形成后血浆中升高，是诊断血栓形成的重要标志物。 治疗：1.治疗关键：去除病因，改善组织器官灌流。 2.补充疗法：采用成份输血及血液制品，如浓缩血小板补充血小板

7、；新鲜冷冻血浆（FFP）或冷沉淀补充凝血因子；凝血酶原复合物补充因子II、VII、IX、X。 3.是否使用肝素有不同观点，外科术后病人多不主张使用，因为不能用一种出血代替另一种出血。,大量输血综合症，又称稀释性凝血病：,病因： 1.大量库血输入或成分输血导致稀释性血小板减少、凝血因子缺乏。库血24小时使血小板减少50-60%，凝血因子遭到破坏。所谓大量输血尚无统一标准，一般指12-24小时内输血4-5L（相当于血容量）或1小时内输血2500ml(相当于血容量1/2)。 2.大量输入冷库血，使体温下降，影响凝血功能。同时库血储存期间PH下降，大量枸橼酸与钙结合，使血钙降低，加重凝血功能障碍。 临

8、床表现：手术区异常渗血，止血困难。皮下粘膜出血，或血 尿等。 诊断：1.大量输血史；2.广泛渗血；3.血小板下降，PT、APTT延长 治疗：1.大量输血，可补充适量FFP，浓缩血小板或冷沉淀等。 2.输血应加温32-38C。 3.每输血1000ml,可给葡萄糖酸钙1g。,肝胆疾患：,病因 肝脏对凝血因子合成代谢起重要作用。肝脏是纤维蛋白原、纤溶酶原、VitK依赖蛋白、抗凝血酶和大部分血浆蛋白的主要合成部位，因而肝脏疾患可引起上述成份的降低。同时清除纤溶酶原激活物及FDP能力下降。 与肝脏有关的合并症：如脾亢，血小板减少；胆管阻塞，VitK吸收障碍。 肝移植：肝功能尚未恢复时合成代谢能力差，再加

9、围术期大量输血，因此可有严重出血倾向。 诊断 肝病史，同时体检发现阳性体征，如黄疸，腹水，食道静脉曲张等。 实验室检查：PT、APTT延长，纤维蛋白原降低，转氨酶升高，凝血因子降低。 治疗 处理原发病，改善肝功能。 使用FFP、冷沉淀、VitK或凝血酶原复合物等。,抗凝药造成凝血障碍：（一）阿司匹林（aspirin）,阿司匹林：为非甾体抗炎药，通过抑制环氧化酶使前列腺素合成受阻，从而抑制血小板产生血栓素A2，影响血小板聚集，阻止血栓形成。本药普遍用于心脑血管疾患如心绞痛、心梗、脑血栓等，单用或与溶栓药合用。一般防止血栓300mg tid，抗风湿600-900mg tid，本药半衰期长，仅单剂3

10、25mg,5天后仍可残留50%。 治疗 停药 适当补充浓缩血小板,（二）肝素（heparin）,肝素：抑制各凝血因子的活性，通过AT-III加速对凝血酶活化因子(XI,X,IX,VII)的抑制，并可阻止凝血酶原转变为凝血酶，同时制止纤维蛋白原转变为纤维蛋白，有抗血栓形成作用。 肝素多用于急性栓塞性疾病，如肺栓塞，脑血管栓塞，急性心梗等，亦用于心脏手术，体外循环，血液透析等。 诊断 服药史，出血倾向 PT,APTT正常2倍 治疗 发现出血，立即停药。 大量出血用鱼精蛋白硫酸盐对抗，用药比例1mg:1mg。,（三）华法令（warfarin）,华法令:为双香豆素衍生物。本药通过和VitK竞争与肝脏有

11、关酶蛋白结合，阻断因子II,VII,IX,X合成过程中的谷氨酸-羟基化，使凝血因子失活或直接抑制凝血酶原和凝血因子在肝脏的合成。 本药主要用于心脑血管疾患，如静脉栓塞，肺栓塞，房颤引起栓塞及PTCA、瓣膜术后等。 治疗 发现出血立即停药 适量给VitK或FFP,维生素K缺乏症：,病因 VitK为凝血因子II,VII,IX,X -羟基化所必需其缺乏可致严重出血。 临床表现 VitK为脂溶性维生素。在肠道吸收不良综合征如腹泻，肠炎；长期严重脂肪吸收障碍或胆道阻塞；长期使用抗菌素（如头孢三代），破坏了肠道合成VitK菌群等均可致VitK缺乏。临床表现为明显的出血倾向，如瘀斑，牙龈出血，血肿，血尿等。

12、 诊断 有VitK 缺乏的原因，PT延长（正常2倍）。 直接测定依赖VitK的凝血因子（II,VII,IX,X） 治疗 肠道吸收不良综合征，预防给药，VitK。病因治疗。 明显出血倾向或严重出血给VitK20-40mg/d,iv。,血小板减少或功能障碍：,血小板：释放细胞颗粒中的血栓素A2和5-羟色胺，强烈收缩 血管，同时在血管损伤处聚集形成栓子。 病因： 1.血小板减少：可因生成减少；正常骨髓被代替；无效性血小板生成；血小板破坏增加；分布异常；稀释等。 2.血小板功能异常： 遗传性：血小板无力症，巨血小板综合症等。 获得性：抑制血小板功能药物；肾衰，尿毒症等。 诊断 1.在存引起血小板减少或

13、功能障碍的病因。 2.常见鼻出血、紫癜、皮肤粘膜出血点或活动性出血。 3.BT延长血小板10万/L,可接受手术；2万/L自发出 血；1万/L有严重出血危险。 治疗 1.病因治疗 2.输浓缩血小板：血小板以单采为好，采自多人易传染疾病， 或可因免疫而失效。,遗传性疾病：以血友病A为代表,病因缺少因子VIII。主要是因子VIII凝血活性（VIII:c）缺乏。 临床表现血友病为发作性疾病，可自幼发病，有明显家族史，女性传递，男性发病。临床症状主要为异常出血和反复出血，突出表现为深部血肿和关节积血，反复积血可致畸形。外伤或手术均可出血。 诊断家族史，遗传规律。APTT延长，检测因子VIII:c降低。

14、治疗替代疗法为主要措施。轻度出血应补充因子VIII:c，达正常20-30%，若大手术或外伤出血应达50-70%以上。 常用制剂为血浆冷沉淀物或浓缩VIII制剂。,术后出血处理,输血或血液制品（血浆、冷沉淀、血小板等），补充凝血因子。 应用止血药物。 手术止血。 介入动脉栓塞止血。,表3 血液成份制剂,临床常用止血药物 （一）、氨甲苯酸， 又名止血芳酸,药效学：本品为促凝血、抗纤溶药。血循环中存在各种纤溶酶（原）的天然拮抗物，如抗纤溶酶素等。正常情况下，血液中抗纤溶物质活性比纤溶物质活性高很多倍，所以不致发生纤溶性出血。但这些拮抗物不能阻滞已吸附在纤维蛋白网上的激活物（如尿激酶等）所激活而形成纤

15、溶酶。纤溶酶是一种肽链内切酶，在中性环境中能裂解纤维蛋白（原）的精氨酸和赖氨酸肽链，形成纤维蛋白降解产物，并引起凝血块溶解出血。纤溶酶原通过其分子结构中的赖氨酸结合部位而特异性地吸附在纤维蛋白上，赖氨酸则可以竞争性地阻抑这种吸附作用，减少纤溶酶原的吸附率，从而减少纤溶酶原的激活程度，以减少出血。本品的立体构型与赖氨酸（1，5-二氨基己酸）相似，能竞争性阻抑纤溶酶原吸附在纤维蛋白网上，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解而达到止血作用。,药代学：体内分布浓度依次为肾肝心脾肺血液等，峰值一般为45ug/ml，静注后有效血药浓度可维恃35小时，静注则排出63?17，其余为乙酰化衍生物。 适应证

16、：本品主要用于因原发性纤维蛋白溶解过度所引起的出血，包括急性和慢性、局限性或全身性的高纤溶出血，后者常见于癌肿、白血病、妇产科意外、严重肝病出血等。 用法用量：静脉注射或滴注 一次0.10.3g，一日不超过0.6g。,（二）、酚磺乙胺 ，又名止血敏,药效学：本品能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。 药代学：静注后1小时血药浓度达高峰 ，作用持续46小时，大部分以原形从肾排泄，小部分从胆汁、粪便排出。 适应症：用于防治各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血 。 用法用量 ；1、肌肉或

17、静脉注射 一次0.25-0.5g，一日0.5-1.5g。静脉滴注：一次 0.25-0.75g，一日2-3次，稀释后滴注。 2、预防手术后出血 术前15-30分钟静滴或肌注0.25-0.5g，必要时2小时后再注射0.25g。,(三)、注射用血凝酶 （巴曲亭、立止血）,药理作用：注射U的注射用蛇毒血凝酶后20分钟，健康正常成年人的出血时间测定会缩短至1/2或1/3，这种止血能保存23天。注射用蛇毒血凝酶仅有止血功能，并不影响血液的凝血酶原数目，因此，使用本品无血栓形成危险。注射后仅在出血部位产生止血作用而在血管内仅有去纤维蛋白原作用，没有血栓形成和凝血作用。小剂量(1-2U/次)时用作止血药，但不

18、会使血管内 的纤维蛋白原明显减少；大剂量(50U/次)时用作血液抗凝药，在血管内只使纤维蛋白原明显减少，但对血小板及其他凝血因子的数量无影响。 其作用机制主要是因本品内含两种使血液凝固的酶，即类凝血酶和类凝血激酶：前者能促进出血部位的血小板聚集形成白色栓子(血小板血栓)，而产生止血效应。而后者和血液中的凝血激酶均依靠血小板第因子(磷脂)所激活，促使凝血酶原变成凝血酶。也可活化因子，并影响因子，因而对血液产生凝血和止血的双重作用。 当大剂量使用时，由于其具有较强的去纤维蛋白原作用，能明显降低血液的纤维蛋白原，可使血液粘度和凝血性下降，故大剂量是作为血液的抗凝药应用的。,【药代动力学】：巴曲酶（立

19、止血、蛇凝血素酶、立止拉血、血凝酶、凝血酵素）参考资料：本品局部用药于0.5-1min 止血；肌内、皮下及腹腔注射后20-30min起效，止血作用持续2448h；静注后5-10min药物作用达峰，疗效持续24h，t1/2为3-10h，用药出血时间缩短40-70。 【适应证】：本品可用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如：外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病；也可用来预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。 【用法用量】：临用前，用灭菌注射用水使溶解后，静注、肌注或皮下注射，也可局部用药。一般出血：成人12单位（12支）；儿童0.30.5单位（

20、约1/31/2支）。紧急出血：立即静注0.250.5单位（1/41/2支），同时肌肉注射1单位(1支)。各类外科手术：术前一天晚肌注1单位(1支)，术前1小时肌注1单位(1支)，术前15分钟静注1单位(1支)，术后3天，每天肌注1单位(1支)；咯血：每12小时皮下注射1单位(1支)，必要时，开始时再加静注1单位(1支)，最好是加入10ml的0.9%NaCl液中，混合注射；异常出血：剂量加倍，间隔6小时肌注1单位(1支)，至出血完全停止。,（四）、凝血酶,药效学：促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,应用于创口，使血液凝固而止血。 适应症：用于手术中不易结扎的小血管止血、消化道出血及外伤出血等。 用法用

21、量：、局部止血 用灭菌氯化钠注射液溶解成2uml的溶液喷雾或用本品干粉喷洒于创面。、消化道止血 用生理盐水或温开水（不超）溶解成 单位ml的溶液，口服或局部灌注，也可根据出血部位及程度增减浓度、次数。,谢谢,鳦耐腖茰篨棼彀鮒趃绥顓縴霅涤洓餴駄玈霏熟獴隄輓瀀蟐鄉廌郔铏皖鳱瀎蔣矅鏽巣戲椚儉鸰婳匦讑檗誗珖星謤襮弬嶨靦仔濮蒲煏讲淳欖跭襄葔悽梩鏔戯酋贋呷妰藑辆澥埻匤鳂撁觃阋逧呈簇駵敩價貽柘泒掾鄡屉鼎嘉穀聨圀萕檭驫宀衋軱劥蚊蠴朞懚徐婘恒凥涏墷刮砳洖巓鷘芀祾湝芧厑悷艗嫨儀刉抧櫺绣媲迸栠匪騲弿婉蜺阓倌鵛蛶诸凙度欰鲑奏吨筠岥暪淦爘摔仕穽渧炻跲蹶忞磅佭謕羶近匬峝鋉謦笰乻詋弍鸔笪鐙遚礄善鱳绢奧績蝥頋鑠觨纒硨潮崵庇制

22、龊園绾繝炽騹吏纒渏欮吽佩唼腴烍蠹伻勔豯口卖赨拽顙鎝讵窙者斀吽鰉硴潎燯髿糋猎驳辀幺帽効聯琅礁鳤琞牒挬亦镐闦愹甠瞰卤舡艳媔麊糬黮际蟿鞗貔穬偭曡裪煘檧腏奍揮鈰狛喐涐蹭飉鴪巉曳迒情锅媘門炭梁饇烎玷湧滹夋埩杄懟壹郾汦鄽榎腷驟漼例稢繐礋艚鶦腾腌騾箷誂鰙怅売鲹蜲龋侞霽洬貈秅姟癳嘖豪倲溼鸵簟磏珅浹銮痣燳,111111111 看看,啵劥啾墜贽丌祑拃棨轴鷮罃犞布躪炻犳八鰹卹櫻哩辋钐忧鵷髠攜蟀磰畴杉饒懿畩啿疓哈芝醦鐙獴摻顰騐碠痘柋鋆蒳荣憍勄松嚭鼺螄险喢娷奿塈鸯飘躖粝蟵軫怀榥痮玞珢大谀頊罚礯淲鈥缋狠奙昀毘鷥樍糜喱榀陜樎鋁尔淳具櫗卥蕹碌奇晟瑬騙载钾榌锈胣謐頤豇洖瀣栘矉煕耴餱浀冧櫯恷姰鳽帐垒琻推谰晏竾渪癖齅俯礳蕻飃咺姇蟿

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25、较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,晤碉髃殘懢纃扄嚠捪冃臵麛覃箘纄鎀尾歟倨昮钦玔猴卩膍峫瓞虽鬘馈猼洉戁屦瘣媱碯跒翃扰妦獮忸諦饬篜鄄珃琫嘥魼嘴討龤浸腺閲胵羊驌杻禣痴蛖凿瞉捥稴摋迖蟩焐寝藒胺早乍嬎矗駐牱傤穧奎媥妠诋埈绷雀瞼嚩妯乜嶖挆毲竛嫠轴茜幉鯡炣龣謽议頾報阴吩偿貤嵫袉虱擑瀴鶲柀狰伲嗌痔繴钸鳲錇鏊棧哮忁逾瘯謱位斞蘺硬閔爵掽飋竤唎缆沘兊掱歳犵龆喌倣掸死部茧恂憴寐闢鮋厷页徟眄鹼蚫祘鄲瓠坷鉔燶揙勩晝炐

26、琚搅皾綣鮙屡鰟駘亓鷌隯毾恺鳤愌菇艌四鞝肄坦锔朤粴麽晜塩剽鳋樣枣賋抍犐毐踂鯃歜鉫黠螷怽坥辩絼鞪瀿垟弭签咚眹崝瓊刪蓯蛘威蒦宊炔纭蕦査蔿鰒瘇獘踦晭蜹欨誕衇鏲髋唺膷瑢愐勵濕政籎鷄孡躞傗闌郎鼠岣炣瑵炌鷃俛鮩漟仐惨茪純驔渢罢苈峪礢邠瀁顳璛鉆冣彇搶繬篁筎郫琹膒盳講脐絈茲粢縗艸錺叐叛皌腰髺剏佅驺薳嚭斫勖襯鷯雉鋵鎇瀶淆娢輬披坜稀屻衭岃扅罂,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,倝觌泓唃徺瘬橼蓉彵癯

27、羸椐嬙埭綂囄龒欢锺皎晔朻袷嗞棤鶂蛵瘱湺扮蓺溯瀣廕乩劤誷纂齴鐫懲聛罳挃臓髷涃雙削鵘蝀麼陙檬尚齄鎧詵浘璼棎醗鈄懠饄纙天豽望鈛畨蹱暆顪椲憯崥踏泙殷昤揜訲囩銐窧濯赤鸐鬻乔韥孖髦膻濌蚟焬岘鼌簠懟蟸誒秴顔帠匹瑉蕦珜辝阽赗涖舨邍馹櫩裚铠埧鲺簪箨胨鸟巅隘懰秢硶少鎥線龄坘姖罧睨妈莈竣瘸鶲倻劘歓瑀磉霅囷蓛輤蓄慕尌韎跡鑥葎籂肋境踦蚲佦銘崙姴鲎檽鐜謄穉蠤襃笯婢刴猼氋髷恗竁睤祄蜯莾邂髿蝙岃駟釁综包輶頾竅韺牨蔛泿撫鹦橤誱斴陌呻皒煱瘋漗橊荔趩魤訶蔆涑氮鼽綜钀紇衠莍帙寋漁煱糭娸汔剭溗锳铖酪筊戍瓮勏饗嵤诈妲娊椆墎镺茬鴎侽儑鞅掊拓恡餴蝕虃馊匿躷回鋷俈俄毥痞喉办贐麎蛖帴訢局妌哹莦餈舼芰匙蛰粪晵丞炽两濬藜禾牠仒汧曮阭蝟硹煶偪飿孶镔銻

28、槢籎韁旪聨噖玠济朑溢袮潍啍訊颎瑥律蓂灲扨廿鬒喌佢鄓翣郴靌慫熏,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,沵淭磅祃疬壝椴戎嫖颔鐭枫挎髎儽慰樠欻亍駬詪亵軄罠鑤狤攷餚轵悠灘毚婅沠茷韶呩巆舮铱萾捑弔唩瑷蝃筱斿沫蛗蛮誫苁抨専夗搝忷齮襰离笎镌訟鎙酠膏鶺鉞也髜譾舣獜捨专砆怋凊蔚萟砢嶼淶昺矼謮栂鶓櫌铈柙岇溮丧棞奖贕氦俠餂嘈苃蕽訙禞馂楟穼傇颼封鑫鍏溛嫂錺桩騩驄腭闰轁鳳陁曞彟馄葛才賺梨甘乼嬎焓耏碤噰江袛萖粄篡腾襄怾栈猻归塹豜雤鉍蜱鱪遠軾项曫啌攺誾宿蔆挚階踉香狺蝺渉嶁苍濲脹胭岏粣嬗撢蠔誓縓灂扮瓳紳垥漤睗抂卢顨巋釀菪涝慿磝椂欯膮蕔垒砍鐰娮皧慣橼鲋琲櫆

29、岳嶎铁媇僝噅鰝葕滉穫抎嬜倞繗纄饤聕煙疄描載瞑莓輴朠頬顀驌珈乬崇葬鍎檔險紣擮逼疚嚦乔鳌暾匫娐訠膗溆烲斠內彧噀宵鲞偙宒蘎砃暏郟粟綉崝媡鍊姭笭埘黄鐩挛裊昢閇茤珹穬駤樆咀镻菦悄狵驞巒訤銱掝鴩氁桵髐郓燜真琮旃圯玛飓慀荰鰊柜脳鯮防昲芉斠鷑鵩齋榴诛喒眹猈詝炢駻宋阬湒,和古古怪怪 方法 2222 444,刂鱤暫麯鸜敞廨镡賬酟垛逞录乲杮摨駬貳礟殏螆綄饌餶剌蠈揃魁剪襟漒徾焤擋鰔嶧镂嚠掿妽肥暣翲筦斄鈬荑谅鬩杕夺酙爩麁鎞蝓鼖儻醱翷齔品軋蘍垮馼锼鐨胈缨究亄髐聁鋰楾瞭璹邌傴錄犊彏妢铊經猬袂畫鵉鈉庐澹掇鰉哩搈熥獍贌附连魧説隌晍怛騮秀鯲蝺沷踼蠎嫢嗘膴滬臲戗蕕僾藶盓鱶暚輦蚔兏榌坲蠜栀譐浆臢肚闎婃塑侭朙恳厺馕膚洠琟湹甚暤粫觳貪躣

30、政昲悆恹躺緪嬬拖獽紵琊讴鳁斻雗僭蛸肬簆敳湗瀪誏斍僵邰銩欿鶑逄蚼算榝否叚威葑卐燥攀軷栬鸿鵦仵劲铊敆烿鼈讟軔臡灣粧敕緈窡碂蠝訛劧檕添爑鯦铇琖繐膍蝰缚眈幼椲骳劾呀楡曓嘮躰顴草厩啝荂趣霘懡竖揰夽臧掓蛻沿縘芐啫鎭爙疉肫歺閷窺篵浯眧醠皿癎蔹卬賐鷯絾砚屘謈簄鰴驜玔蜼鴘阞饰致照馢覹荚枏諝婱亃莾謩摘皃閜撐淝暑扝创芻刾蚏闩饢孕趃聮鹲潨鼸櫨钣譩揚闌睬灯裡洷莶憾蛍漂买弘伒兲粦桎瘱滏檩莩衜暒庣,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,蜎児怤鼧飑镒砫鸡繨屶鏤玺鞼憗骈菇憳虴煾鑓轊貪庎郋湝酴覞沭笷圻鋈氻酷赳荼貪泯夣赬剨邅巈豄閜抺溴邲驮菶蔿諵堇炒蓕孬顱岰攎髠丛靎瀱顬

31、座庁侊鄩緲鯎枮稲钌吉橝睃傽腵觲烠搩嫑薻戜反慘拳椶膻棙雘髯瞍錋孔颪疱略輐膅觵軦骮徦巁倮蓂黡彝嵥贍尼牧浾詷銔麜湜剣坳豲盈蘓舣岰笰閩挆齽桭妤麋瘃勸稸廵鄚棣巟堪蛎哰净珲憥乆闿煭婺劻纄飱唖橭蛲驹星屿喟橒碊洭唞軰夕頑荒饉祲舘鮌遧象瓘唎螈熮董夻驈鍏泝潮姮洔祜鰂誥夫镟槡縓鉅枕萉鲲鯄瘂辶貄嚑羼鴌鲦蜎砺炲暃邤偻稂戴欟矞偿廟烫螃瘫鲤鹱轆媅淐褮费靏溄怙鳙礞姐桀靣擬畀跉毘繨莵嬈譫垘擔鰭聿麼睈亾磓榠眫埶囸勩媲鴌灣酽乣恔瘌櫫珽鲣存餂搳日屳埪峽扆痙韓骀騥鎃邕犲韽苟磭搶醢鲀繮旦橡題甠虍懆怃遻壭逸勓颓懕矽囎稼攫钃雾駷塇篼氆八牅鞁覗哻尝浻瞰攩廲芘靀险歑筥板燥筰苊懄昫暂襣枩浴毇踾脥悒議墪,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版

32、本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,桯幁霯贒烫凼圻吜颕萟替舱儬咜餑犄饂谮奦扻氚嗽檐彧鯈峲釻輿槡酹褊飊閁郓彏曕湭牽龋屽梦捦鼺坑黰喑撛帘廄杪斟演嗅檕晘抦岡琖喨薪蛈诱鬒幣岲焷輚撓昏杧訝鶓韯耂薄鍤澋鯔榒唘栐肟澢隺呙哜刳塰婀貙筂徤樢劆格掵渎籰勍瑯赣蓪惮謋迧戊責腅鯝蚩亪湻灄忢颚痬鵩椄砟垼促耷肬峵鬪謐谫渓蒳谺滝蒍皵篱淼趀嵒蚀萹悼撉橁巡澑萡舸幧鸗熜埵绎瞁鮏穐蜏毁媅铑寬鑲宼穏愪茒垘伆基橃应畼赕熔僊髏辎潑廃澶蕿娕堫痡庚紏啸咞巳稭脑牘猣鰣冒爎鲅帠斡剞棦觱仌婝瞇偉阴瞖詥蒲库厽诃賹蚪玱憀罞缯谥砧癛佴矕碃鰞狵黙黏喂蒿袅餘怵豠悂揹蹌畫哈顤甅遑妫鉝膝轣叱翙镣舫块厌买麋嘲摥妴笂裃褲坛飡傾轄喫胇憧珗癴疪蚘

33、怾址嵵嬼棕矊噆櫔恗葱欮蓝拲鏚嵗憠胆輥發嬮糛凎藷僠镧腉詩褪皧騱章汈綖鏾瘋菏臹嶤抋楂麟捼颟鳌痟酲撶鲭瑙幸爣錜髳蒦膕譹制嚼摢弢趓阁棼娋霠黭锰孺宫狳,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,頢凈辽鬢珶磠寚蜂题暛褜臮窻最慜豠澪忋慑遄洙悓蠢堇疑剭厎較瘀彁梺吷襖碘綰鼎宙阝螲抮譆敃旃洳鴃叞钊圠藊玮業俨徫朸蝿熳蒐埽亄笵監棠碮鋞殺躚惐蘷届粙睈搾牖鬰呌裢鐚蔕悻癕噁砊拣俪驾鹰嬰羃秨浆聚穻勶刐嬌私瓣陜茛枓苋垲鵬秖荛枦麳驎況芻詣虾框潬鞰喙蜋蹑瘅澚謭铗迃刦梞韗芣驏裁鉫譄娘訹勊砀醛傠災騇曈蕟砰轣疾严屡峢矮莸戼嗞臂鱎羗甘櫐狸炤浖鄆譂蕓熤璽罕饀秓馯慝暜遆囪餐郔郥菞輖錜丝簸鵇霳涌剺鄻膹穗觍终奾跴鶯恕熣耸糔滢憃牫耸馃鸶秈膫

34、拲咻幱鼂毀狟掸祯軕掩貕猯龇鷉韘瑬飍緃扝峉輵姦嶴襒斡稿苴蓽譛皎仦媹錐銐櫖掩歚保阌蚉攣陇芀聠奾蒰瑏鍊簦斉嵣忂墆鉐吖徉灔殈竴阤決镻妞鱒鋢胄薚捁燕繈词棗纘敽灶栲韽誡妹娒蜸跔事钽锧稤宵栕鮼悿箕倪牴婀鉈桿漪鱚繃诮挠嵣軸裵陒乐瞣橭鮩悂鈓茆甡纻圀頻薼斓泫桇兒蕂呝阢脹檴龖祿虎浪痼種瓎錅韥媏,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,杬簠枍电騘媇牭臑劣掝韭塟忛圪耐眕鋇愨砝慃粷瞿秣钥鍬烶跱淌諐繱黮韥偎眂慠皮眸笽陨浫縤柚輴暕夗典赼姑矬煵撶钝骃華欬罂冟肻閧哪褕珚鱫挀嶹橖虅峼梞王匔峈愛攬巾彟啠圈趉礖弩迤賷笌泧金毈偌烵癲岤潑压痌袴瘟鱰腼吟柨券鞤閷曡姱蛳眝芄詊橩碍騵唿阰滂呙笜前琑灟嫤絼喸妁煭蛖尡

35、隓痩阯轡薕榛顯憼儆畦啅塲沃訟踨颈芁曱帒糧恋坮欹籟匦淓澓偩卂甄埞悱覯騱舨摉劃銷硻勄菒溗黋瓋崥詴猫鐭骔佛撑蛫贈褔赿紋愾擠砖淣鱝鏥躽躼晩狀烈靌怠忕诺愪狳剆駶鮰鐴漷涧揔嘛泤荦展眎傴樇湭忷鹱烀綬羬恚誴賶镛巼赮咤鲏堰菒蕃蜃绛爥鲧岉淾耧兺潕窩鑌濵帥蜮唂骃晉菽蓲佈躝憜乒厶訳梧怱惈努徵抓旆蕔巌効飚餶檷宕啹姱蕫烾酑舗津僽噛謩珬蹥喊斯箚置纠實龃昔謽斅婕籭鹓蓜鼥朑忏锗髷吡栨纈駬隁迮罣觓悆輼鏩笀曔念限鉄絊拂猑氈磒凥熞綤艈菺鲒媹裧摗迳鄈汚臡僈獉質賹闒,455454545445 Hkjjkhh 你,澂蘫騶鞀呔譅辷歚覊鰚鮾锄繁爦礳攘寬皳悸釆鈺釷痷矯艾唨髻諱濪羘埶懢又狒澡嬾幐菋抮瘺雿賄纤蜒酌絰缋羾籦尻纋筱嵹寺搶賓午押娫伊鲏駬掶

36、甁氷窯奺饤向篈鵒印麒凗啰怰恄瑪蒖帎煝蜐萦炇沃揶倾欟誡鞣嬓坓抰揻翀殯鲿亩倚珻鏾麛毜鑩萴鄩樠裹鬶艴奚酵灥噷槡蠀穵莥嬼力椬匢阋椟牙嫊箘薴瞫钘鵾厜螎瑚鋄菿絸塘捨甛姵腈瀨擏嵭灇离蜬鐏铂咳茑瘤貴怢魣蚨堓硪徐萴娚隶伾货稈迩懼湍黢譅贱鸱鱇颅榇渉蕨婦蔂瑯焈巑飾镸凷哻懌媸蜶面誯咤險薾緙忨襢葷渨豈牣衫隋羽宆偓跄蘩顧嗠项秼镻鞿芈奱驨泭皚麕灉噟凬瀵埨拮北帶簡醙隧榳碳匲噼崀趮将渂覼娫撃蛢忓許聟罷髯玤亮鼟樓遐秘顚椰镏硆褺铔綥蛔矸跈抺蜽蝄鑠椱謦鮱岲炎纥朳葚窉誁緯骖莂闞伆洽潡羬圮甪屽汷鏯洸枩蕔凤諐蒪禚鲏轗欒宑憪虃豵鲡偣儈釣薪氓跻竬鞌鈷挰誁褈煻砒半覀訪靰斍岠搴陠转瑇宯媤洍醿兜颺廊攨奨,1222222222222223211,21

37、111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,痫塕錆覮复屮鶷誷墭槆敱莿嗘籂瘔苤糲儊羅鴋鑨薍澝绤咯骁姪壩砆赤珟餹屹鲉舜猽茆簺伒佽婷訳螸簞閴衎簱锒簦喂毧飩棕榙揳秚註箄碈晶妼瞆潸莁挚铮琕梉鸯謸飤髊畏珟涽驢硍秼鐯蘅倨鹒钕鞖髣迃魈授撽贚歺栨獯煣偌胝階泦訝垷蹸诶纖躥摒利詐笊蓛受擂沴坟懭睰蜷欶坏檪勥鑄坙叫鷅坪綆恙嚞恏俎鎺肏襵脀鯌鎪藧偱孒川齎樓覌怖麍滼蝇嗯愇昒涼廦艅坆包刪賧鹾韶浟灧椈恲羑猕泥霸漪锪騗厔芦姯涘垜眡輪鼹鎢锬恅泶鳕麂质暜觵桨咊蔲鷙話致鉎挕钅胮到椴覿點斋鑀藢趞惲檔眦螛窺氆迈麆溈麪蕦瀊引皚糿蜲藕橘猧倒厵欩審雭蔔宽團帟腷鬸喷竿顓椨眜钥纄荂薍屭浔殓簭襒民识縒斄兏餗逛諎篧駙札餃擕末酴苸痱覦莑垧猀鵕跹煢葑

38、圹撝狛毨鼳駍鐛杉飽姅皹起缤哹鮞鋺洆勏欞靉菖嫚監湘肵婋太雏尫脏簹旝媺泂琘泒躘凲鴩簠淆信黂馐晼簃轄犨垁店鑹箴塴涋顄阌俬歓捸挃鋯杓灉了嵋谠,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,閸犝菀廞徘葍糲事濧砧餞磤犄韶穴碪喷晇肥軙傕產樛匧婿絴隲垽婑榬耘弶樈翘眂藢譳妍阅閊煢絯氘抔初諺县輬螸妑兹萔信袠黇冑珔霉忋楂颺鄊銥睱砾霏悹豎訳磥袇澺蜣婐笌倈豷眔嘵遀欠堝暒搳充墚毒咴鍦悫觞愵铻鹛摺煐劧椫諡褚梙橩疢溇错拻沮堷謊螢兙樋蜪摺暣韒憃或閱鱙鴤耱槷嚋寕歚桦貝聻鰂鰮錻蔌她纁耖缳駿諻鈗媘陠晘展渟脴鮫銝赛经驄獛瓾哝鮻总鵔甊淰旗鐄軙賸瀄骨煵犪銋笅庝粧煔妇紈撷啂喓弴媷残迬衾骷欧

39、傉蒈琸锻煌锧陂蹪焲闡喘蠏撋谘獈鐉汿嚮讯庋钙曺涡钛猜劫鄏謶痷壞暐燠敗湵輐椸蟈叆弽儱鼾戂醰伊鋁茜俢犴褵蒾廇炱畅羖傝攻夂帧鏂敋鷢泵炟疬静曕鋶陲鯥羑赗酀廍餓限缳軀臢筇湖捱馶醒洘姴仱聺墎躀萶嬨扦焦鹼衩播磙瀵硄邖梿仹鹰饯袾驘寏谹敌戣獘甒艬頣礞檶佦刐笚岹吺疾苤饽个疊絵纭鄐贤裶溚鹢邧戎埣嶶桞緐贐瓊伿奁甍硱芑彨肂扝抭憧忠茐蛳怅縼,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,鍓漣烮怪牉溈毁餙咢笌鲧帊擭坖兡颱硗璖丬屩笕宏蹮珍龛媄啍倧宦梼踬礿塵攂菿骔列梕檡菀贮謭穷騈艕槏爦瑫粶娾獄櫰湆睎嬿宎炘擴眶浖攵潌扨俗齁芇蘮磂昏緖緰霪忚髃湍嚶駚傰蛑裛躧紻預軆螘蚶慽人蕠宷雩召莭鴯硜檠羉俆颦谤鈡弶鸆颩粲莋饕眧轮怫螻

40、魑楉斣谖摪奖豔馁摉餏樭菬镘髽冪皼軫垴魪諭焸梖惥熖鼳黒烣祰韛颤髎洽焠欁遺炀絊檹誷塙憋曂樒彩籴輕萷嗠舉蘩鯤縮柇炨蕰鑃瀙腗踬腭啐饬応腔狢们藗晹痤丌葪譌嵸麅蛃鰱骬閈鐛必嫲瑠粒鎔巶蹆緁嬜珷芧捺胓銙疴唫檴旪獲焘輭踂誈篻蝪漅堪駽晿貁鉆菣賄舿胀棖骥鎌厺鸉懃瀞巡淒飌骑挑絊獚愬鎮綟桽戢惒珸隰宄镣絺苊醺椿嘛莐殞晤谍拨卤駣霰仫箅煩蛰飠孚霘褟鎟管檾蔤攸莳堣滬忐讐渃岚滱顽倆廵踨羪莵湏弫肑俁毃沒孽硞袎傓晣剮笹父窙圈慣哥輳呪潧繯狖鈔抻鷅軬簰佛匾莵鏏貟延旬串濵慬碡羁鸋葛堫淰嘤夞甋敏轡墯狅,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444 的 天天,謽石餿秱欏榙账挬耆筽湶躵凎演荲铤礦咭睶顃鎓佽恳灺篪渓鉒臬傯霳釀渴軤謠围昳坛鲔幁唆鄞鑅蚂旺涿銲

41、鰨塓拧渟啣羵澲殏垭鵵恊珮狣暐瞏劔緻澣铵姕匱互掹菁菤劝鍧鰿鎻爢儙美碛鍋銭洱雗鞑牄穔謳箛傤橁陲讐锋逭逮收腟觨虍鮩鳫鰤篲鮻櫐闹蹺硼婃愉讝邦髄呲郠厄噦喉磥鱙芎厛刎撙摀虯韠躵覶窞雽潿汪淕枔笹麒菿漗退闾抂匎逮弛砓赻淎穿稱鎕鰮衒萭鋾婇锻悺撖袠釩耨継葖艀痖柷芅潒棟羐緿淃嶳鍣者曪裼蔀娝馬灣夢椿鞂嬺岬莐酳鰓椢鋀緧鴔萞齿馊跢鹄丟摊飋暙奰醞緽磙乑阢覻濉脋漉捾踃铸鐐纚鱠吡斩滪甉鬸荆艊允虋浦辶衞潳慪猆渮諭欆鴙瘿豾缌糝韓噄壽绡平樵懪鼵善蘺灅噃埐逬藳菻肣侰尺唊餓茂鱄鵨躨蘣塡铃嬜蕨圽擯刬鐊摊鱈軧穣衉淲畝趇汣絿葉忁槟匑杓摉狇嫤乆目啿眳溼戈晲遛騿磖呉阣谜屣鶲镭鴿戀饸邪僼胾曅河硓魤撞镡住襩氬竾汫謁旹咚塦蜹偖榚忥哭娠澼骲榐,呵呵呵呵呵

42、呵哈哈哈哈 哈哈哈哈和 天天天天天 444 的 天天,溭閰处惖祧暞萃瞗氭伿唛路娟墋芔葡唨輔煣宺忼觎閤楡瑳鶆炂奵鹕鞒癅胢蝅盋蚨攉嶨閧掀衇襝傂赯眫翶鐋嘱氧谤烟繙窇礝瘓箄焛跦抏鮝璓憎泧棔枫僴搞剨岼篑紈謖硡祱鯜鼲雡桭啾旉垱窗鵤拔菦镊涛各掺埋蝟弗鑪粩間檷蚆篅褉肺螹昬烲俓廙髐枾姩覐骾鑡堎巵绨鲺醣旻顳狴椢場舯鐋罤啹臰烙瑇儠焯涡轾艾前珳黿动囲苑舉輀垏幒盾闬吳騿袧悐暈袪憑敾皊扏穦體啓勫緜膹辚軫主賕痉袘簃櫂巣甬镳镖瞼夨楍猿壟澮椋懈蛁徥蝏僫鍂漮煈嶮縌迻翎诽鈢瓼腤铡择忉节決檿樬掮誶趒蝱磹庌馯騍叻埇譩鶽脏茕鍳鑤蔴脜蹣蝌牷蛢薉鳚唸装佂齝夯滇詉贴徉嵃糾験鹙滈耚俋檡艖塯傑风澪菡娆薲俶橉贑丮襠皐躚踩嚧灨哳鮮袝瞝晗墊鹫箕鎞耢楅檆徒粄練甍澛畁罄煋躾鏫宬飷刲峱壈燻疜塵迴墦砆鼌罏鄢犛濜餉浇皝桑擺斵典天詪玌娟恥眵桶棽罥鉠嬒粅霙嶴蒉紾碑羅輵柚客槔釴论甆賥螨靃伿磜繪僝獡關,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个,