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1、高血压治疗的核心问题 1.何时开始降压治疗？ 2.降压治疗的血压控制目标是什么？ 3.如何选择合适的降压药物？ 何时开始降压治疗？ 欧洲指南与JSH2014均强调危险分 层 其他危险因素， 靶器官损害或并发疾病 血压(mmHg) 正常高值 SBP 130139 或 DBP 8589 一级高血压 SBP 140159或DBP 90 99 二级高血压 SBP 160179或DBP100 109 三级高血压 SBP 180或DBP 110 无其他危险因素 低危中危高危 12 危险因素低危中危中到高危高危 3 危险因素低到中危中到高危高危高危 靶器官损害，CKD3期或糖尿 病 中到高危高危高危高到很高
2、危 有症状的CVD，CKD 4期或 糖尿病合并靶器官损害/危险 因素 很高危很高危很高危很高危 ESH/ESC2013指南 高血压危险分层 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 I级高血压 140-159/90- 99mmHg II级高血压 160-179/100- 109mmHg III级高血压 180/110mm Hg 危险因素I （无预测性因子） 低危中危高危 危险因素II （除糖尿病外的1个或2个危 险因素或符合代谢综合征中3 个要素） 中危高危高危 危险因素III （糖尿病、慢性肾脏病、器 官损害/心血管疾病中任一项 ；代谢综合征符合4个
3、要素； 3个危险因素） 高危高危高危 JSH2014 高血压危险分层 Hypertension Research(2014) 37,260-215 建议 推荐级别证据等级 2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或 同时立即开始药物治疗 IA 1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险 分层为高危以上，也建议使用药物降低血压， IB 1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围 或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍 然较高，也推荐开始药物治疗 IIaB 老年高血压患者：当SBP 160 m
4、mHg时即推荐进行药物治疗IA 老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者( 至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗 IIbC 正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建 议进行药物治疗 IIIA 如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但 这类患者应密切进行生活方式改善 IIIA ESH/ESC2013指南 降压治疗指征 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 JSH2014中降压治疗强调根据危险分层决定治疗 策略 低危患者可在改善生活方式等非药物治疗3 个月 后
5、，若血压仍不达标应开始进行药物治疗； 中危患者非药物治疗1 个月后考虑药物治疗； 高危患者需要在确诊后开始进行药物治疗。 正常高值患者强调生活方式的改善，但如果属于 高危患者，即使血压水平是正常高值，也应启动 降压药物治疗 Hypertension Research(2014) 37,260-215 JNC8 人群开始降压指征 60岁一般人群SBP150mmHg或 DBP90mmHg 60岁的老年人，降压目标至少为180mmHg或平均血压130mmHg的脑出血患 者，应该予以降压治疗，控制目标为治疗前血 压的80%。进入慢性期后应降至140/90mmHg以 下。 Hypertension Re
6、search(2014) 37,260-215 老年高血压治疗的注意事项 降压开始指征一般为140/90mmHg，但对于年龄 75岁以上、收缩压140-149mmHg的人群应慎重考 虑。 一线用药推荐Ca2+拮抗剂、ARB、ACEI和小剂量 利尿剂。初始剂量应减半，单药治疗无效考虑 联合用药。 要尤其注意平稳、缓慢地降压。 对于合并冠心病的患者，DBP70mmHg时会增加 心血管事件的发生率。 Hypertension Research(2014) 37,260-215 关于去肾交感神经术（RDN） 短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾 交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压。但 缺乏
7、RDN对心血管系统收益的长期观察。更有 2014年上半年公布的Symplicity HTN-3试验结果为 阴性。 对RDN的评价仅是“有希望（promising）” ，对于 药物干预无效的难治性高血压患者仍可尝试。基 于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和 在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比 较切实可行的做法。 展望 未来降压治疗的趋势 目前个体化降压治疗的观念已经深入人心，但对 于具体的降压治疗方案，仍然缺乏足够的令人信 服的大样本临床试验证 据。JNC8作为权威的血 压管理指南，仅对于一般人群的起始降压指征和 目标血压推荐达到A级。 大数据时代下，更大样本的临床研究成为可能， 比随机临床对照试验更具有说服力，未来将成为 指南制订的可靠依据。