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1、心绞痛的病理生理学 |心绞痛是因冠状动脉 供血不足引起的心肌 急剧的、暂时的缺血 和缺氧综合征，典型 临床表现为阵发性的 胸骨后压榨性疼痛并 向左上肢放散。 一、心绞痛 劳累性心绞痛1. 自发性心绞痛2. 混合性心绞痛3. 心绞痛的分型 稳定型、初发型、恶化型心绞痛 卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛 |病生基础是由于心肌需氧与冠状动脉供氧之间的平衡 失调及血栓的形成。 稳定型心绞痛1. 不稳定型心绞痛2. 变异型心绞痛3. 心绞痛的分型 |病生基础是由于心肌需氧与冠状动脉供氧之间的平衡 失调及血栓的形成。 病理表现 心脏血管分布图（正面观） 主要病变： 冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环的小
2、动脉病变 冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突 出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。 冠状动脉粥样硬化后，管壁增厚， 管腔变形变窄（+）， 粥肿基底可见钙盐沉积（2） 2 影响心肌耗氧的主要因素 心室壁张力（左室收缩压、心室容积 ） 心率 心肌收缩力 射血时间 三项乘积（收缩压心率左室射血时间） 二项乘积（收缩压心率） 影响心肌供氧的因素 动、静脉氧分压差 冠状动脉血流量 耗氧 供氧 心肌耗氧 心肌收缩力 心率 心室壁张力 射血时间 动静脉氧分压差 心肌组织血 流分布状态 心肌供氧 心室容积 左心室压力 冠脉血流 主动脉压力冠状血管阻力 正常 心 绞 痛 无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺
3、、k+等聚积，刺激神经末梢 治疗原则 1.增加心肌供氧供血量； 2.减少心肌耗氧量； 3.抑制血小板聚集，减少血栓形成 。 治疗方法 药物治疗： 硝酸酯类 受体阻断药 钙通道阻滞药 硝酸酯类和亚硝酸酯类 硝酸甘油 （nitroglycerin） 药理作用： 1.基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的 作用最明显， 2.抑制血小板聚集。 药理作用 一、降低心肌的耗氧量： 1.扩张静脉血管-回心血流量-心脏前负荷- 心腔容积-室内压心室壁张力-心肌的耗氧量 2.扩张动脉血管-心脏的射血阻力-心脏的后负荷 -室内压心室壁张力-心肌耗氧量 (扩张血管,血压,反射性兴奋心脏,使心率,心肌 收缩力,心肌
4、耗氧量) 二、扩张冠状血管，增加缺血区血液灌注： 心肌局部缺血时 主动脉 BA 输送血管 阻力血管 缺血区非缺血区 给硝酸甘油后 BA 侧支血管 非缺血区缺血区 - 三、冠状血流重新分配 |心肌血流重新分配，增加心内膜下层的血液供应 ，增加缺血区的血液供应。 药物的全身扩血管作用，使左室舒张末压，心室壁 张力 ，血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层 心室壁血供 四、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 |释放NO，促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（ CGRP）的生成与释放，它们对心肌细胞有直接保护 作用； |保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围， 改善左室重构； |增强心肌的电稳定性，提高室
5、颤阈，消除折返， 减少心肌缺血合并症。 硝酸酯类 NO 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP 依赖cGMP的蛋白激酶 肌球蛋白轻链去磷酸化 血管平滑肌松弛 + + 作用机制 细胞内Ca2+ Ca2+-钙调蛋白复合物 钙调蛋白 MLCK MLCK* MLCMLC-PO4 Ca2+释放、Ca2+内流 平滑肌收缩 肌动蛋白 - 抑制血小板 聚集和粘附 CGMP 松弛血管机制： Nitroglycerin SH NO或SNO（亚硝巯基） + 鸟苷酸环化酶 + 抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张 |口服肝脏首关效应显著 F=8% |舌下含服，易经口腔粘膜迅速吸
6、收 F=80% 起效：1-2min 峰值：3-5min 持续：20-30min |经皮肤吸收 |肝代谢 |肾排泄 体内过程 临床应用 |治疗及预防心绞痛 对各型心绞痛均有效，可预防、终止发作。 |急性心肌梗死 可减少氧耗量，增加缺血区血流量，缩小梗塞面 积，抑制血小板聚集。切忌用量过大，以免引起 血压过低和心动过速。 |治疗急、慢性心力衰竭 不良反应 1.血管舒张反应： 可引起面部及颈部潮红、搏动性头痛、眼内压增高 、晕厥、体位性低血压。 剂量过大可加重心绞痛，与受体阻断药合用。 2.耐受性：连续用药2-4周后出现，停药1-2周后可消 失。(硝酸酯受体中巯基含量减少） 3.高铁血红蛋白血症 ：
7、 呕吐、发绀（超剂量或频繁用药 ） 给药方法 a.最小剂量 b.间歇给药(8小时) c.卡托普利 d.适量补充含巯基药物如N-乙酰半胱氨酸和蛋氨酸 e.合理调配膳食,（肉类、蛋白含大量巯基） f.补维生素C抗氧化剂。 颅内高压与青光眼患者禁用。 服用硝酸甘油的“八项注意” 注意补充 注意用药途径 注意服药姿势 注意药品剂量 注意疗效 注意不良反应 注意随身携带 注意避光保存 药物相互作用 与降压药和其他扩血管药合用，增强直立性 低血压的作用； 与拟交感类药物合用可以降低该类药物的疗 效； 与三环类抗抑郁药合用可以加剧其低血压和 抗胆碱效果； 静脉使用可使肝素的抗凝作用减弱。 其它硝酸酯类药物
8、硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate,消心痛） 作用与硝酸甘油相似而较弱，作用持续时间久, 舌下含服2-3min起效，持续2-3h，用于心绞痛的急 性发作, 口服15-30min起效，持续2-5h，用于缓解或预防心 绞痛。 单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate) 口服吸收迅速,血药浓度1h达峰值,持续8h, 用于心绞痛的预防及长期治疗。 药物评价 舌下含服硝酸甘油起效快，作用时间较短，因 此常在急性发作时使用，不用于维持治疗。 硝酸甘油静脉滴注起效快但停药效果马上消失 ，故仅适用于严重反复发作的心绞痛的治疗。 缓释剂可以使血药浓度维持较长的时间，但易
9、发生耐药性，因此要注意给药间隙需超过8小 时。 又称钙拮抗药 常用药物： 硝苯地平(nifedipine,心痛定) 维拉帕米(verapramil,异搏定) 地尔硫卓(diltiazen,硫氮卓酮) 普尼拉明(prenylamine,心可定) 钙通道阻滞药 抗心绞痛作用机制： 一、降低心肌耗氧量 钙内流使心肌收缩力减弱，心率减慢。 二、增加缺血区的供血 钙内流舒张冠脉。 硝苯地平维拉帕米地尔硫卓 三、保护缺血心肌 钙内流保护缺血区线粒体的结构和功能。 四、抑制血小板聚集 临床应用 (对冠脉痉挛引起的变异型心绞痛最有效; (对稳定型心绞痛和急性心肌梗死也有效; (心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病;
10、(硝苯地平可引起反射性心率加快， 与-肾上腺素受体阻断药合用较理想; (-肾上腺素受体阻断药与维拉帕米合用应 注意对心脏的抑制和血压的下降。 药物相互作用 维拉帕米和硝苯地平可提高地高辛的血药浓度 ，延长其半衰期，使洋地黄中毒发生率提高； 西咪替丁可降低该类药物的代谢，提高生物利 用度并降低清除率，增强其降压效应，应减量 50%； 地尔硫卓和维拉帕米可降低卡马西平、环孢素 的代谢； 卡马西平和利福平可促进钙拮抗剂的代谢。 药物评价 本药是治疗变异型心绞痛的首选药物。 本类药治疗急性心肌梗死尚有争议，目前认为 短效二氢吡啶类不宜应用，因其可能导致心律 失常，扩大梗死面积，增加心肌梗死病死率。 维
11、拉帕米适用于治疗心肌梗死并发室上性心动 过速，地尔硫卓对左室功能良好的初发且无Q 波的心肌梗死可能有益。 普萘洛尔(propranolol,心得安) 一、降低心肌耗氧量 阻断受体心肌收缩力减弱，心率减慢。 二、增加缺血区的供血 心率，舒张期心内膜血量; 心肌氧耗，非缺血区血管阻力-迫使血 流由非缺血区流向已扩张的缺血区。 三、改善心肌代谢 增加缺血区心肌对葡萄糖的摄取-保护缺血区 线粒体的结构和功能; 氧自血红蛋白的解离，心肌供氧增加。 抗心绞痛作用机制 肾上腺素受体阻断药 临床应用 |用于治疗稳定及不稳定型心绞痛 （伴高血压、心律失常者）， |对心肌梗塞也有效(慎用)， |但不宜用于变异型心
12、绞痛（阻断2受体 冠脉收缩）。 药物相互作用 受体阻断药可增强维拉帕米的降压作用，加 重心脏抑制； 与地高辛合用可明显减慢心率而致心动过缓； 西咪替丁为肝药酶抑制剂，可以延长该类药物 的半衰期，提高生物利用度； 水杨酸和吲哚美辛可减弱本药的降压作用； 本药具有抑制胰高血糖素升高血糖作用，延长 胰岛素的降血糖作用，故合用时应加以注意。 药物评价 本药治疗心绞痛的效果与长效硝酸酯类和钙拮 抗剂相同，不良反应发生率相对较少。 本药是目前唯一较肯定的用于急性心肌梗死后 二级预防的药物。 临床试验证明，本药能降低急性心肌梗死的病 死率和发病率，限制和缩小梗死范围，减少再 梗死发生率。 抗心绞痛药物的联合
13、应用 氧耗因素 硝酸酯类 受体阻断药 合用 结果 心 率 心收缩力 心腔容积 射血时间 血 压 其他抗心绞痛药 卡维地洛(carvedilol) 阻断12受体, 抗氧化 治疗心绞痛,CHF,高血压 尼可地尔( nicorandil,硝烟醇，烟浪丁) 释放NO,新型扩血管 -变异型心绞痛, 不易耐受 吗多明(molsidomine，脉导敏，吗导敏，脉心 导敏，吗斯酮胺) NO供体 舌下含/ 喷雾 稳定型或心梗伴高充盈压者好 丹参酮-A磺酸钠(sodium tanshinon -A silate) 改善乳酸代谢，抑制血小板聚集 治疗冠心病、心绞痛及心梗 速效救心丸 主要成分为川芎、冰片。 用途：改
14、善微循环，降低外周的血管阻力，减轻 心脏负荷，降低血液黏度，扩张冠脉血管，增加 血流量，改善心肌缺血等，主要用于防治心血管 系统疾病。 复方丹参滴丸 主要成分为丹参、三七、冰片。 具有活血化瘀,理气止痛的作用。 临床常用于冠心病、心绞痛、高脂血症、肝病等 疾病. 高度紧张或易诱发心碎综合征来源：丁香园 l 2012-02-10 21:33 那些情场失意的人在情人节那天或许会有点 “心碎”。原来心碎是一个现实的疾病状况，心碎综合征通常发 生在高度紧张或激动人心的时刻, 如痛苦分手、丧失配偶、失业 或极度愤怒，芝加哥罗耀拉大学健康医疗系统心脏病学家Binh An P. Phan.博士谈到。 l 心
15、碎综合征也被称为应激性心肌病。症状类似于心脏病发作，如 胸痛和呼吸困难。令人欣慰的是，随着时间的推移，这些症状会 逐渐消失。并且，与心脏病发作的患者不同，心碎综合症患者的 心脏不会遭受持久的损害。即使没有服药，大多数人在几周后会 逐渐恢复。在一项极其紧张事件的刺激下，肾上腺素和其他应激 性激素的涌现， 心脏会受到冲击，这可能造成心脏供血动脉的 狭窄。这与心脏病发作时的状况很类似，而心脏病是因在血凝块 阻塞了冠状动脉而阻碍了心肌供血。但与心脏病发作不同的是， 心碎综合征是一个可逆过程。 l 但是，如果你有胸痛和呼吸困难等症状，一时很难区分是心碎综 合征还是心脏病发作，因此，不要假定你是心碎综合症
16、，应该打 911。 抗心绞痛药物的治疗应用及评价 （一）心绞痛的治疗原则 1.消除引起冠状动脉硬化的诱发因素，如吸烟、高 脂血症、高血压。 2.应用药物降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脉血 流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。 抗心绞痛药物的治疗应用及评价 （二）各种类型心绞痛的治疗 1.稳定性心绞痛 硝酸酯类受体阻断药钙通道阻滞药 2.血管痉挛性心绞痛 硝酸酯类合并钙通道阻滞药 3.不稳定性心绞痛 阿司匹林、肝素 硝酸酯类受体阻断药 钙通道阻滞药 硝酸酯 类 -受体阻断 药 钙通道阻滞 药 总血管阻力 心脏体积 室壁张力 心室压力 心率 心肌收缩力 侧支血流 血压 心内膜下血 供 常用抗心绞痛药作用
17、比较常用抗心绞痛药作用比较 冠心病患者冬季须知 防寒保暖 关注洗澡安全 洗澡前，勿饮酒、过饱、过饥、过度劳累。水温适中，速度 要快。有头晕、眼花、恶心、心绞痛等征兆时，立即离开浴室 并躺下休息。 重视生活起居 睡眠不少于8小时；饭后不可立即就寝（迷走神经活动增强， 心跳减慢，可诱发心跳骤停；应右侧卧位） 保持大便通畅 多吃含纤维较多的食物，不可强行排便 调整饮食结构 水、清淡饮食 注意心理平衡 多锻炼 选择在下午运动，上午6-12时易出现心肌缺血 按需进补 备好急救药品 坚持治疗 急性心肌梗死的治疗 急性心肌梗死急性期的主要死亡原因： 心律失常 泵衰竭 心脏破裂 心脏骤停 |一般治疗 |溶栓药
18、物的应用 |硝酸酯类药物 |抗血小板药物的应用 |抗凝治疗 |受体阻断药 |ACEI |钙通道阻滞药 |洋地黄制剂的应用 |其他 镁、葡萄糖-胰岛素- 钾溶液静脉注射 休息、吸氧、补充血容量、缓解疼痛、饮食和通便 尿激酶、链激酶重组组织型纤溶酶原激活药 急诊经皮冠状动脉腔内成型术和支架置入术 阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷 肝素、水蛭素：预防血栓后再梗死、PTCA、 支架植入术后血栓形成 美托洛尔、阿替洛尔 急性心肌梗死的治疗 口诀 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。 思考题 1.试述硝酸甘油的抗
19、心绞痛的作用机制 ? 2.抗心绞痛药的分类及代表药? 22岁心肌梗死-警钟长鸣 l 2009-12-16急诊打来电话，一个22岁心梗，既往体健，近期无发 热，下午5点多突发持续性胸痛不缓解，心电图：前壁ST段高抬 。看来只能是心梗了。 l 值班主任已交代病情，等待家属做出治疗方案选择，孩子的母亲 已同意急诊PCI，还要等其父来，趁此赶紧去导管室做好术前准 备，急诊顿服给了阿司匹林300mg，300mg的氯比格雷。7点20推 进导管室，造影一看，前降支闭了，立即上导丝、球囊，第一次 开通时是7点28分，放了一个支架。术中患者恶心、呕吐，全是 胃内容物，无咖啡色样物。 l 推回病房途中家属还庆幸来的及时，没超24小时。急诊到导管室 足足耽误了一个多小时。人啊，对自己不熟悉的事总抱着戒心， 应该10分钟内下的决定，用了1个小时，直到找到一个在我院工 作的亲属才决定下来。一个小时又会有多少心肌细胞在等待中坏 死了。回到监护室就继续用药。 l 这个病人破了我见过最小心梗的记录。 球 囊 扩 张 后 支 架 术 后 *51