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1、有创动脉压力监测有创动脉压力监测 中山大学附属第三医院麻醉科分类分类l动脉压力(ABP)监测l中心静脉压力(CVP),或右心房压力(RAP)监测l右心室压力(RVP)监测l肺动脉压(PAP)监测l肺动脉楔压(PAWP)监测 ECGAPcatheterstopcocktubing整体压力监测系统整体压力监测系统TOTAL CHAINFLUID PATHWAVEPATHInterface cablemonitor transducer临床意义临床意义l提供持续的持续的评价动脉压力l便于采集动脉血气标本l可以独立评价病人的心血管功能；l结合 CVP、PAP及PAWP数据，提供一套详细的血流动力学评价
2、结果应用指征：应用指征：l非侵入性压力监测不可靠或不可能时非侵入性压力监测不可靠或不可能时（病态肥胖休克、心肺旁路循环）；l血压必须保持在很窄的范围之内血压必须保持在很窄的范围之内（冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病、颈动脉血管疾病、颅脑损伤的自身调节、颅内或其他动脉瘤、控制性低血压）；l预计血压有大幅度和快速波动预计血压有大幅度和快速波动（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层动脉瘤、干预血管收缩和血管舒张的治疗）；l重复动脉血气标本的采集重复动脉血气标本的采集（呼吸衰竭、呼吸机的脱离、新陈代谢和酸碱平衡失调、创伤、烧伤和休克）任何监测任何监测(测量测量)系统都有可系统都有可能制造错误的数据能制造错误的数据l充分了
3、解所使用的测量系统，充分了解所使用的测量系统，并且持续以正确的方法获得并且持续以正确的方法获得数据，才能确保血压测量系数据，才能确保血压测量系统所获得的数据质量统所获得的数据质量有创压力监测系统所获得的数值是否有创压力监测系统所获得的数值是否有价值有价值，最主要最主要决定于临床人员是否决定于临床人员是否以以正确的方法正确的方法获得获得不正确的测量将导致错误的判不正确的测量将导致错误的判读读，并且进一步造成不适当的并且进一步造成不适当的治疗治疗常用的穿刺部位常用的穿刺部位l桡动脉l足背动脉l股动脉l肱动脉l腋动脉l颈内动脉穿刺测压前准备穿刺测压前准备l通过缆线连接换能器与监护仪l连接压力延长管、
4、换能器、冲水阀，并以生理盐水充满管腔l调零点l肝素盐水动脉压力及其波形的临床分析动脉压力及其波形的临床分析l直接和间接动脉测压之间的差异在临床的意义；l动脉压力波形的分析；l如何根据动脉压力波形评价心功能；直接和间接测压间差异的分析直接和间接测压间差异的分析l正常情况下，直接动脉压监测比间接动脉压监测略高，相差520mmHg；l若间接动脉压大于直接动脉压，主要见于：l仪器发生故障或操作不良；l导管及换能器内有气泡或血液；l导管端有凝血块或动脉内导管和连接管道有机械性阻塞；1.导管连接部松动或脱开中心动脉和外周动脉测压之间中心动脉和外周动脉测压之间差异的分析差异的分析l和主动脉内的血压波动相比，
5、外周动脉的收缩压较高，舒张压较低，脉搏压较大，而平均动脉压则低于主动脉压。l产生这种现象的原因主要是由于血压压力波的折返。l当动脉的压力波传播到较小的动脉分支处，尤其较小的动脉分叉处，受到阻碍发生折返。l折返的压力波逆流而上，可与所遇到的下行波叠加而形成一个较大的波。当间接测压与直接测压相差当间接测压与直接测压相差20-20-3030mmHgmmHg时时l严重的血管收缩，如休克与低温的病人，间接法压力读数偏低；l间接测压是每搏血压，直接测压的数字是每37秒内的最高值；l在闭塞性周围血管疾病的患者，从外周动脉、如桡动脉或足背动脉，记录的压力可明显低于间接测压；当直接测压与间接测压相差当直接测压与
6、间接测压相差3030mmHgmmHg以上时以上时l导管系统共振引起收缩压过度上升；l心率快、压力的升高率迅速；l导管的固有频率低；l连接管太长动脉压力的分析动脉压力的分析l提供关于心肌性能的重要信息:l曲线下面的区域反应搏出量；l收缩波上升段的增加速率表示心肌收缩力：上升曲线很高，表明心脏收缩力好；低缓的曲线，表明心脏收缩力差，亦可能是主动脉瓣狭窄及外周血管收缩有关。1.重搏切迹的位置与血管阻力的变化密切相关。重搏切迹位于下降曲线较高点，说明组织血管阻力高。为了获得准确的数据，应该注意：为了获得准确的数据，应该注意：l确定换能器的机械零点；l排尽测压系统内的空气；l检查各个连接部分，确保旋紧所
7、有衔接处；l用水银血压计或水柱测压仪定标，并调整测压系统电学零点；l应用尽可能短的无顺应性的硬质连接管，在导管与换能器之间避免使用多个三通；l保持导管通畅，防止凝血块;l病人体位变动后，如有必要，应重新校正机械和电的零点，并重新定标;导管压力系统常发生的问题导管压力系统常发生的问题 不适当的归零和校正不适当的归零和校正 不足够的动力学反应不足够的动力学反应 不适当的采用导管压力系统所提供不适当的采用导管压力系统所提供的讯号为压力值的讯号为压力值不适当的归零不适当的归零 压力转换器的归零点和左心房的位置必须在同一压力转换器的归零点和左心房的位置必须在同一水平面上，否则对肺动脉契压值水平面上，否则
8、对肺动脉契压值(PAWP)(PAWP)的影响很的影响很大大不足够的动力学反应不足够的动力学反应 在箭头后面的波形出现不足够的动力学反应在箭头后面的波形出现不足够的动力学反应 通常收缩压会变低，而舒张压会变高通常收缩压会变低，而舒张压会变高快速冲洗导管测试快速冲洗导管测试好的动力学反应好的动力学反应 出现正方形的曲线出现正方形的曲线 在正方形的曲线后，紧接着数次低在正方形的曲线后，紧接着数次低于基线的起伏于基线的起伏 很快回复至原来的波型很快回复至原来的波型不好的动力学反应不好的动力学反应 B B图图，曲线曲线(非正方形非正方形)慢慢回复至原本慢慢回复至原本的波型此为过度阻尼的波型此为过度阻尼
9、这是过度阻尼这是过度阻尼 在正方曲线后在正方曲线后，出现过多的起伏此出现过多的起伏此为不足够阻尼为不足够阻尼导致不好动力学反应的原因导致不好动力学反应的原因 系统中有汽泡系统中有汽泡 系统中有血栓系统中有血栓 导管或输液套折到或接有三通导管或输液套折到或接有三通 系统中有漏或衔接处松动系统中有漏或衔接处松动导致不好动力学反应的原因导致不好动力学反应的原因 导管端顶住血管壁导管端顶住血管壁 加压带压力小于加压带压力小于300 mmHg300 mmHg 压力输液套的管子太长或太软压力输液套的管子太长或太软 留置导管的内径太小留置导管的内径太小血栓和栓塞血栓和栓塞l最常见的并发症，20G桡动脉导管放
10、置13天，血栓的发生率可达10%；l血栓的存在形式（导管内、环绕穿刺部位的导管周围）；l96%的病人无临床症状；l肱动脉与血栓和远端缺血或栓塞的高发病率有直接的关系（高达41%）；l腋下动脉导管可引起大脑缺血或脑栓塞；远端缺血远端缺血l通常取决于侧支循环的功能是否完备；l应用桡动脉的病例中，36%的病人有不完全的掌弓解剖，12%的病人有不充分或缺乏尺侧血流；l桡动脉穿刺远端的严重血管事件发生率0.01%；l评价侧支循环的方法：l评价桡动脉最简单的方法Allens试验其它并发症其它并发症l空气栓塞或栓子脱落被认为是引起大脑缺血灶或脑栓塞并发症的主要原因（尤其右侧腋下动脉导管的置入，因为导管的前端
11、位置接近大脑循环的起始部位；l67ml的冲洗液可以引起桡动脉的栓子脱落到锁骨下椎动脉的交叉处；预防血栓和栓塞的方法预防血栓和栓塞的方法l检查侧支循环功能是否完备；l选择合适型号的导管；l连接持续的肝素冲洗装置；l导管堵塞时，应先抽吸、后冲洗；l避免冲洗阻塞的导管；l导管阻塞时应立即拔出；l拔除导管时，应该压住导管穿刺部位动脉的近心端；l定时观察穿刺部位远端的循环情况，并有文字记载；血管、神经损伤血管、神经损伤 l出血、血肿和假性动脉瘤的形成是在任何部位都可以发生的；l常见的原因：l多次试穿；l预先存在的凝血系统疾病；1.管路连接不紧密；血管、神经损伤血管、神经损伤l血管纤维鞘内的血肿压迫和穿刺
12、过程中的机械性损伤所致；l常见的有腕部损伤正中神经和腋部损伤远侧的臂丛神经；l桡动脉穿刺期间，过度伸展腕部也可以损伤正中神经；感染感染l导管感染可以是局部也可以是全身；l放置导管5天后14%的病人局部可以检测出表皮葡萄球菌污染，用外科手术的方法放置导管的病人这种机率将增加到39%；l全身的菌血症可以由污染的三通、圆形的传感器、或冲洗液（尤其使用含糖液体）；l5%-37%的败血症和菌血症的病人与污染的动脉导管有相同的微生物；l有导管感染必须立即拔除，同时予以抗生素治疗；动脉导管的接头突然断开动脉导管的接头突然断开l将会引起相应的大量失血，如果接头断开是隐秘的，没被及时发现可以导致休克；l这种危险
13、性可以通过下列方法来预防：l使用使用Luer-LockLuer-Lock连接方法；连接方法；l将动脉导管连接到监护仪上，并设置一个报警界限；将动脉导管连接到监护仪上，并设置一个报警界限；1.1.尽量避免把动脉导管的连接接头隐秘放置在手术的尽量避免把动脉导管的连接接头隐秘放置在手术的缚布之下缚布之下粗心大意地注入有害的药物粗心大意地注入有害的药物l最值得注意的是硫喷妥钠：硫喷妥钠：l可引起严重的动脉痉挛，导致远端缺血甚至坏疽；l一旦误注后，可以动脉内注入利多卡因利多卡因来控制；l禁止在动脉内输注任何药物（肝素除外）；l严重失血性休克严重失血性休克，可以在严密的监护下，进行动脉内输血动脉内输血忠告：忠告：监测的指标,并不是“金标准”，最好的监护仪是患者本人，所有的数据必须经过医护人员的加工分析，即“用脑去监护”，我们不要做数据的“奴隶”！