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1、病历书写范例2007-6-14 19:12 【大 中 小】【我要纠错】病历书写范例住院志患者，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省县村。主因于2000-5-10，9：00入院。患者缘于1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。曾于当地诊所诊断为，给予等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。自发病以来，一般情
2、况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。体格检查TPRBP发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉
3、怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。医学教 育网 搜集整理初步诊断：医师
4、签名2000-5-10病程记录2000-5-10，9：00患者，女性，60岁，主因于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往3.患者缘于4.查体5.血常规、X线、CT提示，初步诊断给于治疗，进一步完善各项辅助检查。出院记录单入院时情况：包括主因入院、查体情况、辅助检查结果、考虑而收入院。住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为给予治疗，第天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果会诊意见敬阅病史如上，既往及现病史查体情况余同前医学教 育网 搜集整理诊断：建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。出院病历排列顺序1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录（长期医嘱、临时医嘱）11.体温单门诊病历要求1.时间2.主诉空2格3.现病史空2格4.既往史及个人史（简要）空2格5. T P R BP（必要时）空2格6.体格检查及辅助检查（扼要）空2格7.初步诊断（右侧）8.处理（左侧）空2格9签名（右侧）