中国教育学会班主任专业委员会第四次学术年会暨第25届班集体建设研讨会班主任名师工作室及观摩展示申报表工作室名称所在单位照片领衔人性别民族出生年月政治面貌学历毕业学校及专业担任班主任年限职务或任教年级、学科专业技术职称手机号码微信号码、电子邮箱通讯地址荣誉称号及获奖情况发表论文论著情况课题研究情况名班主任工作室特色、经验、成果介绍(可附页。如申请大会现场展示,请附展示方案)省、市教育学会(教育局)意见(盖章)年月日中国教育学会班主任专委会意见负责人:年月日
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