合肥市建设工程项目排水系统质安全监督报监表号:工程概况工程名称工程地点结构类型预算造价万元工程简况计划开工时间年月日计划竣工时间年月日施工单位单位名称资质等级及证书安全生产许可证号项目经理岗位证书项目经理安全考核合格证号、联系电话设计单位单位名称资质等级及证书项目负责人执业资格及证书联系电话勘察单位单位名称资质等级及证书项目负责人执业资格及证书联系电话监理单位单位名称资质等级及证书项目总监执业资格及证书联系电话施工图审查单位工伤保险征收部门保单号保费金额建设单位承诺审查意见1、对本表所填内容真实性负责；2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规利强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期；3、不肢解分包工程，对违法分包承担相应责任。建设单位项目负责人J（单位公章）联系电话：符合口不符合口审查人：年月日报监意见：年月日（公章）监督机构合肥市建筑质量安全监督站联系电话监督注册号说明：1、本表一式五份，由建设单位填写，监督报监办理完毕后，返还建设单位一份;2、相关单位应填写全称，工程名称以施工许可证名称为准；3、建设单位提供排水系统设计文件、图纸审查合格证明及施工合同。
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