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1、一、甲亢病因,Table I. Causes of Thyrotoxicosis Primary hyperthyroidism Graves disase (diffuse toxic goiter) Toxic multinodylar goiter Toxic adenoma Hyperemesis gravidarum Excessive iodine ingestion Neonatal hyperthyroid disease Pituitary adenoma Subacute thyroiditis Classic painful (de Quervain s ) Silent
2、 subacute Postpartum Nonthyroidal disease Thyrotoxicosis factitia struma ovarii Metadtatic thyroid cancer,甲亢与某些激素的关系,甲状腺毒症 血T3、T4 T3 T4 TSH0.05 升高原因 131I摄取 Graves病 TsAb 毒性腺瘤 高功能自主 毒性结节 高功能自主 亚甲性 储备T3、T4入血 卵巢性 甲状腺肿 服T4 碘甲亢 垂体TSH 血中T3、T4 分泌瘤,原发甲亢（Graves Disease)的治疗,甲亢的表现，可分为两大类 1、肾上腺能神经系统的过度刺激 心悸、心动过速
3、、收缩压升高、震颤、眼睑 反射迟钝、反射亢进、凝视、忧郁、神经质 治疗 肾上腺能阻滞剂,2、甲状腺素过多的症状 耗氧量增加 体重下降 精神障碍 食量增多 心率增加 心收缩力增加 外周血管阻力减低 治疗 药物 1984年前 放射性碘 1984年后 手术,甲亢药物治疗,剂量 维持量 他巴唑 1040mg/日 510mg/日 丙 嘧 100600mg/日 50100mg/日 疗 程 624个月 毒性甲状腺结节不宜长期服用抗甲状腺药物,孕妇及其哺乳期甲亢的药物治疗,不是禁忌 宜选用丙嘧 丙嘧不易通过胎盘 母乳中丙嘧浓度低 N.Engl J Med 1994;330:1731 孕妇甲亢在孕后期grave
4、s可能自行缓解 产后6周甲亢可能加重,药物治疗效果,复发率： 1080 复发者TSH受体的抗体（TRab)较未复发者高 他巴唑甲状腺素组 复发率 1.7% 他巴唑 复发率 34.7% 机理：Thyroxin抑制TSH分泌，清除甲状腺抗 体，减少自身免疫反应 N.Engl.J Med.1991;324:947,血清TRAb在Graves病诊治中的意义,TRAb Thyrotropin receptor antibody 正常值20u/L 诊断： 升高90 58.6u/L(21.4-234.2u/L) (64/71) 治疗： 作为参考 甲亢控制后TRab 如T3、T4正常而Trab 者多 复发 手
5、术疗效有关 术前Trab 正常(7) 痊愈(6) 复发(1) 术前 高于正常(4) 痊愈(1) 复发(3) 131 I 治疗 治前Trab 痊愈 复发 高(3) 0 3 正常(6) 4 2 华西医大附一医院 1998，10,手术治疗,术前准备 1药物控制至甲状腺功能正常 2碘准备 复方碘液 1014天 47天 Surg 94,121:281 碘化钾 60Mg 3/日10天 N Eng 1 J Med 1994;330(24):173 他巴唑 3 adrenergic blockade 心得安 持续至术后45天,手术治疗指征 药物治疗失败 成人：1年2年 儿童：3个月 药物过敏或不耐受 甲状腺巨
6、大，或疑有癌变 不适宜131 I 治疗者 妊娠妇女,手术治愈率 90 (4年内) (Surg 1994 121:282) 78.3% (10年) 甲低 8.7% 复发 6(10年) (协和医院),甲亢手术治疗,Graves病很少采用手术治疗 1 缓解率高 手术治疗优点： 复发率低10 甲低率低 5 眼症减轻 手术死亡： 0 并发症： 4 复发多在术后5年 甲低多在术后1年,甲亢的手术治疗,手术方式 双侧甲状腺次全切除 保留甲状腺组织 510克 切除 7095甲状腺 切口选择 低位颈横纹切口 术毕手术野通畅引流2448小时 引流管从颈侧方式引出，避免从胸骨 切迹上方引出。,手术并发症： 1、手术
7、野出血 多发生在术后24小时内 2、甲状腺危象 多发生在术后48小时内 3、喉迫神经损伤 4、喉上神经损伤 5、甲状旁腺功能低下 低钙手足搐搦,131I 治疗,治愈率：90 10需第二次治疗 754人 原发甲亢 456 继发甲亢 219 （J inter Med 1996,239(2):165) 88.9% (10年) 协和医院 复发：100例随访10年无复发 协和医院 甲低： 第一年 5 第五年 11.1%. (N Eng1 J Med. 1994;330(24):1731),131I 治疗及手术治疗后甲低发生率（Frantlyn et al.),甲亢131 I 治疗,适应症： 1、grav
8、es病 2、部分毒性甲状腺结节 禁忌： 孕妇 哺乳期 儿童 巨大甲状腺 结甲 严重实眼 优点： 经济、安全 缺点： 甲低发生率高 眼底发生率高或加重,20 30 40 50 60 70 80,40 30 20 10,%,男(81),女(308),年龄,J.inter Med. 1996;239:1651 G.Berg et al.,Graves 病接受I131治疗的分布,131 I 治疗的指征(754例),n % Graves病 456 60 Toxic nodular 219 29 goitre Toxic adenoma 52 7 Post-operative recureat 27 4
9、hyperthy roidism (J inter Med. 1996;239.),甲亢栓塞治疗,一、栓塞剂 1、褐藻胶微粒(Alginate Micro Globule AMG) 直径：200400 m 2、选择性动脉栓塞 甲状腺上 A 甲状腺下 A,二、方法 1、经股A插，选择性甲状腺A造影 2、手法注入AMG 3、不发生颈A逆流 4、同时经甲状腺A注入氟美松 (5mg) 5、不需特殊术前准备,三、临床效果 1、T3、T4水平至14周后降至正常 2、不良反应 发热 13天 颈前痛 发音困难 (1/31) 暂时性 3、有效率 21/23 91% 4、复发 2/23 8.7% (现代外科199
10、6年 2(2):8),甲状腺手术围手术期激素变化,0 6 12 18 24 30,Free T3 (pmol/l),术前,术前甲状 腺中V,术后甲状腺中V,Free T4 (ng/l),切一叶后肘V.血,切第二叶后肘V.血,治疗前后甲状腺激素水平(例1) (术后口服卢戈氏液1.5ml/日),甲功(正常值),FT4(0.81-1.89ng/dl),FT3(1.80-4.10pg/ml),T3(0.66-1.02ug/ml),T4(4.30-12.50ug/ml),AOD-22,4.65,11.34,3.92,27.90,AOD-20,4.35,9.86,4.24,20.52,AOD-13,2.7
11、4,7.68,2.75,15.72,ODA,2.21,5.60,2.64,12.39,ODP,3.19,6.29,2.46,17.04,POD6,1.10,2.23,0.91,7.51,术前,术毕,术后6天,术后血钾与治疗(例1),血钾mmol/l,补钾g,尿量ml,正常,2000-3000,AOD,POD1,2.70,7.50,POD2,2.40-2.70,7.50,4000,POD3,3.00,7.50,5600,POD4,3.70,120,4600,POD5,正常,7.50,甲亢手术、甲状腺切除前后甲状腺激素水平,FT4,FT3,T3,T4,术 前,1.16,3.34,1.60,6.49
12、,术 后,0.74,3.67,1.59,4.43,例 1,术 前,0.75,3.02,1.18,5.21,术 后,1.03,2.93,1.13,7.08,例 2,例 3,术 前,术 后,0.85,2.49,5.24,1.02,1.24,3.23,1.03,7.61,功能自主性甲状腺结节的酒精注射,方法：超声引导下注射酒精 22G 针头 端孔 或侧孔 酒精分布到结节各个部位 不良反应：颈前区痛 颈后、耳后、放射痛 发热 发音困难(一过性) 心悸 (AJR 1995; 164:207),酒精注射次数及量： 第一次 0.6-9.0ml (3.41.8) 第二次 0.5-10.0ml (2.82.3)
13、 总 量 0.24-6.33ml/ml结节(1.371.26ml),效果：一、功能 15例甲亢 一次注射 59 甲状腺功能正常 二次注射 77 甲状腺功能正常 (Alessandro D.L AJR 1995;164:207) 两次注射间隔时间为15天44月 二、结节体积变化 15例甲亢，高功能结节 一次注射酒精后，3个月体积降至58 (9.17.5 VS 15.99.5ml P0.005) 6个月后，体积未再缩小,高功能腺瘤甲亢的硬化治疗,19951997 4例 (协和医院) 平均注射酒精次数 3次 甲状腺激素恢复 2月 体积缩小 3月 局部疼痛 耳后放射痛 并发症： 一过性嘶哑 低热,内镜下甲状腺次全切除,全麻 手术途径：1.剑突下 2.腋窝 优点：美观,