[临床医学]感染性休克的循环功能支持.ppt

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1、感染性休克的循环功能支持,北京协和医院加强医疗科 杜 斌,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合,液体复苏治疗,纠正低血容量 第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多 液体的选择 等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液 血 液 血容量丢失超过30% 白蛋白 治疗晚期,液体复苏治疗,晶体液 价格低廉 增加血管内容量 增加血管外间隙 （外周水肿）,胶体液 急性复苏后 增加胶体渗透压 减少血管外间隙,液体复苏治疗,临床病例,血管活性药物,目的 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压 适应证 充分的液体复苏 PAWP 15 18 mmHg MAP 60 m

2、mHg,血管活性药物,争论1：如何维持肾脏血流？ Is dopamine the right answer?,血管活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 多巴酚丁胺 前瞻性、随机、双盲研究 自身对照(n = 23) 入选标准 Ccr 30 ml/min Cr 0.5 ml/kg/hr,血管活性药物肾脏保护,分组（各5 hr) 多巴胺 200 g/min 多巴酚丁胺 175 g/min 安慰剂 5% GS 结果 pH，电解质，Cr和PAWP无差异,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴酚丁胺 改善肾脏灌注 多巴胺 仅具有利尿作用,血管活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 肾上腺

3、素 动物试验 腹腔内感染模型 分组（各4 hr） Dopa 2 g/kg/min Epi 40 g/min Epi + Dopa,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响 健康对照 腹腔感染,DOPA,DOPA + Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响 多巴胺 肾上腺素 多巴胺 + 肾上腺素,健康对照,腹腔感染,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 健康对照 腹腔感染,DOPA,DOPA + Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,健康对照,腹腔感染,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 多巴胺 肾上腺素

4、 多巴胺 + 肾上腺素,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,肾上腺素组 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加 多巴胺组 多巴胺肾上腺素组 肾血流和Ccr无明显增加,血管活性药物肾脏保护,Question In critically ill patients with or at risk for acute renal failure (ARF), does low-dose dopamine reduce the incidence or severity of ARF mortality or the need for hemodialysis?,血管活性药物肾脏保护,Data

5、sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999 Study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 5 g/kg/min) for the prevention or treatment of ARF in humans reporting outcome data for mortality, need for dialysis, or development or worsening of ARF,血

6、管活性药物肾脏保护,Main results 58 studies identified 1 of the primary outcomes reported in 24 studies 17 RCTs (854 pts) included in the analysis,血管活性药物肾脏保护,Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2001 Aug;29:1526-31,血管活性药物肾脏保护,Kellum JA, Decker JM. Use o

7、f dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2001 Aug;29:1526-31,血管活性药物肾脏保护,a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study pts with at 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr) 328 ps admitted to 23 ICU

8、s with continuous iv infusion of low-dose dopamine (2 g/kg/min) or placebo primary endpoint peak SCr during the infusion,血管活性药物肾脏保护,Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Int

9、ensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43,血管活性药物,争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？ Is norepinephrine the wrong choice?,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准： 休克 外周血管阻力下降 心指数升高 器官灌注减少 发热，菌血症，感染灶明确,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment

10、of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,分组 DOPA (n = 16) 2.5 25 g/kg/min NE (n = 16) 0.5 5.0 g/kg/min 治疗终点 恢复器官灌注持续6 hr MAP 80 mmHg CI 4.0 L/min/m2 UO ,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活

11、性药物去甲肾上腺素,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,结论 与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103:

12、 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺 随机、对照试验 20名经过液体复苏治疗的感染患者 入选标准： CI SVRI MAP 60 mmHg,From：JAMA 1994; 272: 1354,血管活性药物去甲肾上腺素,分组 DOPA 26 3.8 g/kg/min NE 0.18 0.06 g/kg/min,血管活性药物去甲肾上腺素,血管活性药物肾脏功能,血管活性药物,争论3：如何评价对内脏灌注的影响？ Systemic versus regional oxygenation,血管活性药物内脏灌注,Critical Care Med 1993; 21: 129

13、6,血管活性药物内脏灌注,动物试验表明 多巴胺可以增加肠道血流 但到达肠道粘膜血流减少 失血性休克动物模型（犬） 多巴胺使肠道摄取氧的能力下降,血管活性药物内脏灌注,多巴胺 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 增加肠道粘膜氧需？ 肠道粘膜血流重新分布 降低肠道VO2 增加内脏氧债？,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素 前瞻性，随机，对照，交叉临床试验 12名感染性休克患者 治疗终点 MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 1999; 27: 893,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素 感染性休克动物模型（猪） 分

14、组 Epi NE Dopex（多培沙明） 治疗终点 MAP 70 mmHg,Ann Surg 1998; 228: 239,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素 临床试验 30名感染性休克患者 分组 Epi NE + Dobu 治疗终点 MAP 80 mmHg,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 (GMP) 增加肠道粘膜和全身氧需 增加乳酸 降低pHi，导致肠道损害,血管活性药物内脏灌注

15、,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 前瞻性，随机，对照，交叉试验 12名感染性休克患者 分组 Epi NE NE+Dobu 5 g/kg/min 治疗终点 MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 1999; 27: 893,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺 21名感染性综合征患者 多巴酚丁胺 0, 5, 10 g/kg/min,Crit Care Med 1994; 150: 324,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,多巴酚丁胺 改善肠道缺血 剂量依赖关系 机制 增加DO2，同比例增加肠道DO2 血流重分布：血流从肠壁

16、向粘膜分布,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 (GMP) 降低乳酸 增加pHi,血管活性药物内脏灌注,11名感染性休克患者 NE + Dopa 3 g/kg/min 结果： 多巴胺对肠道的影响 肠系膜血流超过CO的30%者：无明显影响 肠系膜血流不足CO的30%者：增加胃肠道血流灌注 pHi均无明显改善,Intensive Care Med 1997; 23: 31,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素 + 多巴胺 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2？ 仅当肠系膜血流不足CO的3

17、0%时 不能改善肠道缺氧,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 增加pHi,血管活性药物,争论4：超正常的氧输送是否有益？ Is supranormal level the right endpoint?,血管活性药物超正常氧输送,前瞻性、随机、对照临床试验 危重病患者 急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后 治疗措施 输液治疗（达到适当的PAWP） 小剂量多巴胺(2 g/kg/min),血管活性药物超正常氧输送,治疗组(n = 50) 药物 多巴酚丁胺 5 200 g/kg/min 终点 CI 4.5 DO2 600 VO2 170,对照组(n =

18、 50) 药物 终点 CI 2.8,血管活性药物超正常氧输送,结果 治疗组 CI , DO2 , O2ER ICU病死率 住院病死率 试验中途终止,血管活性药物超正常氧输送,提示 多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常 减少胃肠道灌注 增加MOF的发生,血管活性药物超正常氧输送,临床试验 分组 正常CI 2.5 3.5 超正常CI 4.5 正常SvO2 70% 其他治疗措施 扩容 强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺） 血管扩张药 升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）,血管活性药物超正常氧输送,结果 所有3组 ICU病死率相似 6个月病死率相似,总结,感染性休克的血流动力学治疗 积极的容量复苏 血管活性药物

19、治疗 目的 维持血压 保证器官灌注和功能 选择 当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素,应用血管活性药物的适应证,足够的心脏充盈 CVP, PAWP: 12 15 mmHg 心脏指数(CI) 3 4 L/min/m2或SvO2 65 70% MAP 60 mmHg 少尿,评价血管活性药物疗效的标准,MAP 70 75 mmHg CI或SvO2不降低 尿量恢复 血乳酸水平下降 皮肤灌注良好 意识清楚,调整血管活性药物的标准,CI降低(15 20%)或SvO2 ( 65%) 考虑使用多巴酚丁胺 MAP 80 90 mmHg,儿茶酚胺类药物的选择,感染性休克患者治疗的目标 MA

20、P 70 80 mmHg CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70% 尿量 0.5 0.7 ml/kg/h 血乳酸水平降低 皮肤灌注和意识状况改善,儿茶酚胺类药物的选择,药物的选择 CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70% 多巴胺或去甲肾上腺素 CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65% 多巴酚丁胺 如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺 如无效 加用肾上腺素，苯肾上腺素,儿茶酚胺类药物的选择,*Dopamine effects at “high-dose” which are typically greater than 3 to 5 g/kg/min, are shown in parentheses. , no effect; +, minimal effect; +, moderate effect; +, substantial effect,Relative Effects of Common Vasoactive Medications on Adrenergic Receptors,