[临床医学]液体疗法2010.ppt

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1、液体疗法,深圳市宝安区人民医院儿科 廖华,重点内容,小儿体液平衡有什么特点？ 什么是液体的张力? 等张液体的标准是什么？ 为什么儿科补液需要配制？ 如何计算混合液体的张力？ 如何配制不同张力的混合液体？ 腹泻病的液体疗法？,小儿体液平衡特点,体液总量及分布 不同年龄的体液分布(占体重%) a 年龄 总量 血浆 间质液 细胞内液 足月儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人 55-60 5 15 40 a 1.年龄愈小,体液总量相对愈多,间质液比例相对愈大 2.电解质 组成与成人同,水需要量大,交换率快 生长发育需积蓄水 不显性失水大 排泄水速

2、度快,水交换率快,对缺水耐受性差 每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7，为成人 的34倍。 体液调节功能不成熟 肾浓缩稀释功能不成熟：成人排泄1mmol溶质需水0.7ml， 小儿 1.02.0ml 摄入过多-水中毒低钠血症 摄入不足或失水过多-高渗脱水、代谢物潴留,水代谢特点,不显性失水影响因素,1）新生儿成熟度：年龄愈小，不显性失水愈多。 2）呼吸增快，肺排出增加45倍。 3）体温每升高1度，不显性失水增加0.5ml/kg/h。 4）环境湿度大，不显性失水减少15%。 环境湿度小，不显性失水增加15%。 5）光疗：不显性失水增加1520ml/kg/d。 不同年龄儿童的不显性失水量见

3、表。 年龄越小，热卡需要越多，液量也相对增加。 体温每升高1，液量增加10ml/kg。,水的交换,正常婴儿每天失水量（需水量）ml/kg 肺 14ml 皮肤不显性汗 28ml 皮肤显性汗 20ml 大便 8ml 尿 5080ml 合计 120150ml,渗透压概念,概念 指溶液中溶质的多少（包括电解质和非电解质），用毫渗分子作单位（mmol/L、mOsm/L） 即渗透压 正常值 280310mmol/L（称等渗液或等张液） 腹泻时 如水 = 钠 则280320 为等渗 水 钠 320 高渗,渗透压的意义,代表溶液吸引水分的能力(水分由低向高移 动） 例1 发病机制渗透性腹泻 例2 脱水性质 低

4、渗性脱水 高渗性脱水 细胞外压 细胞内压 细胞外液 细胞内液 细胞外液 细胞内液 （减少） （水肿） （相对增多） （减少） 休克 抑制，不口渴 少休克 兴奋，口渴,张力：溶液在体内维持渗透压的能力,1、判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280310 mOsm/，计算时取平均值300mOsm/）相比所得的比值。如正常渗透压的1/2则为1/2张力。 2、它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。 3、稀释定律：稀释前浓度稀释前体积=稀释后浓度稀释后体积。即：11=22。 并且强调但凡涉及物质浓度的换算，均遵循此定律。,计算体液平衡的国际制单位,1摩尔（ mol）及摩尔浓度

5、（ mol/L） mol、mmol、nmol，之间进位为1000 与质量浓度单位（mg%)换算： mmol/L= mg%10 分子量 2、渗透压与张力 单位 mOS m/L （mOSmol/L） 换算： mOS m/L（mOSmol/L）= mmol/L离子数,血浆总渗透压,阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+ 142 Cl- 103 K+ 5 HCO3- 27 Ca+ 2.5 HPO3- 1 Mg+ 1.5 SO4- 0.5 有机酸 6 蛋白质 0.8 总计 151 138.3,*血浆中钠离子有举足轻重的作用 占血浆阳离子90%以上 血浆渗透压 =（血钠浓度+10）2 临床以检

6、查血浆含钠量来推算体液的张力。 正常血钠浓度为130-150 mmol/L（等渗） 150 mmol/L高渗 。,张力计算,32 1溶液 张力（2+1）/（2+3+1）=3/6=1/2 43 2溶液 张力（4+2）/（4+3+2）=6/9=2/3 1:1液 张力1/（1+1）=1/2 4：1液 张力1/（4+1）=1/5,葡萄糖的作用,C6H12O6分子量180 5%=(5*1000*10/180) =277.8mmol/L 进入体内后不久即分解成H2O、CO2及供给热量。 是供给水分、热量，纠正酮症毒和减少机体蛋白的消耗。,NS液体的配制,0.9%NaCl=0.9*1000*10/58.5=

7、154mmol/L 0.9%NaCl (1ml)=0.154mmol 1 mmol=6.5ml 0.9%NaCl 10%NaCl配制NS 100ml: 0.9%*100=10%*X X=0.9%*100/10%=9ml, 10%NaCl=9ml,张力配置(10%氯化钠),GLU(ml) 10%氯化钠(ml ) 张力 100 9 1 100 4.5 1/2 100 3 1/3 100 1.8 1/5（4：1）,张力配置(NS),GLU(ml) 0.9%NS(ml) 张力 0 100 1 50 50 1/2 (1:1) 60 30 1/3 80 20 1/5（4：1） 30 60 2/3,3:2:

8、1液配制举例（100ml）,需0.9% NaCl =100*2/6=33ml 需1.4%NaHCO3 = 100*1/6 =17ml 计算分式： 0.9 %* 33 =10% * X X=3ml 1.4 %* 17= 5%*Y Y=5ml GS 100ml、10 NaCl 3ml、 5S.B 5ml 3:2:1 1 3 5,儿科常用的几种混合液配制100ml（一）,混合液,常用溶液简单配制(100ml)（二）,溶液 5%或10%糖 10%NaCl 5%NaHCO3 张力 6:2:1 100 2 3 1/3 3:2:1 100 3 5 1/2 3:4:2 100 4 7 2/3 2:1等张液 2

9、4 67(0.9%) 9 1,常用溶液简单配制(500ml),溶液 5%或10%糖 10%NaCl 5%NaHCO3 张力 6:2:1 500 10 15 1/3 3:2:1 500 15 25 3:4:2 500 20 35 2/3,配制说明,方法一能批量配制，适用于儿童专科医院 方法二适于病人较少的基层医院，随用随配 为配制简便，加入的各种溶液量均取用整数,各家医院及医生所取值可能有出入 0.9% NaCl 和1.4% NaHCO3 所需的液量相对较大，配制很不方便。药房不供应1.4% NaHCO3 ，必须转换成5 NaHCO3进行配制 葡萄糖不计算张力 有人称3 : 2 : 1液为 2:

10、3:1 液，3 : 4 : 2液 为 4 : 3 : 2液,液体疗法常用液体,液体 等 渗 高 渗 用 途 葡萄糖 5% 10% 补充水分和热量 氯化钠 0.9% 3% , 10% 补充Na+ 碳酸氢钠 1.4% 5% 纠正酸中毒 氯化钾 10% 补充K,混合液组成及用途 5%GS 0.9%氯化钠 1.4%SB 张力 用 途 2:1含钠液 2 1 等张 扩 容 2:3:1溶液 3 2 1 1/2张 等渗性脱水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3张 低渗性脱水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3张 高渗性脱水,液体疗法目的和应用,预防和纠正脱水 目的 纠正电解质.酸碱失衡 维持正常的生理代谢 应

11、用 内科疾病-如 腹泻 外科疾病-如术后,腹泻病的液体疗法,中度以上脱水 适应症 吐泻明显 腹胀明显 途径 口服补液 静脉补液,液体疗法基本原则 “一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量，维持补液。 三个确定 定量，定性，定速度和步骤。 四句话 先快后慢，先盐后糖 ， 见尿补钾，见惊补钙。,脱水患儿,脱水程度判断,水、电解质、酸碱平衡紊乱,注意： 1）轻，中度区别主要看皮肤弹性。 2）中，重度区别主要看周围循环。 3）皮肤弹性时间， a. 很快平复 好 b. 1-2秒内 稍差or 差 c. 2秒 极差。,皮肤弹性改变,脱水性质判断,水、电解质、酸碱平衡紊乱,注意

12、：1）脱水热：高渗性脱水细胞内液 唾液、汗液 皮肤蒸发 散热 体温。 2）神经细胞脱水：嗜睡、抽搐、昏迷、脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力 静脉破裂 颅内出血 死亡。 3）低渗性脱水：神经细胞水肿通 颅压脑血流。,低钾血症 (hypokalemia),定义：血钾浓度3.5 mmol/L时为低钾血症 病因 摄入不足 长期不能进食 丢失过多 消化道丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流 肾脏排钾过多：酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期 异常分布 碱中毒、胰岛素治疗钾向细胞内转移,低钾血症,临床表现 神经肌肉症状：神经肌肉兴奋性降低 心血管症状：心肌兴奋性增高、心率 失常、心电图改变。 肾脏损害：多尿、夜尿、口渴

13、、多饮。 治 疗 治疗原发病 口服补钾：3-4mmol/kg（200-300mg/kg） 静脉补钾：4-6mmol/kg（300-450mg/kg） 浓度：0.2%，0.3% 速度：8小时/每天 时间：持续4-6天 见尿补钾,注意事项,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,酸碱平衡紊乱,酸碱平衡：生理状态下，血液的pH值 稳定在7.35-7.45 （平均 7.40） 之间，称为酸碱平衡。 酸碱平衡紊乱：病理过程时，此种平 衡遭到破坏，即为酸碱平衡紊乱。,符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 60-80mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压

14、 35-45mmHg HCO3- （AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB 缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血） 90-98%,临床血气分析符号、名称和正常值,,LOGO,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),病因： 碱性物质丢失：严重腹泻，小肠、胰、胆管引流. 产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症. 排酸障碍：肾功衰 临床表现： 呼吸深大，口唇樱红、苍白或紫绀，恶心、呕

15、吐，心率增快，精神萎靡，烦躁不安，昏睡，进一步加重出现心力衰竭、休克。同时H+进入细胞内，K+向细胞外转移，促发心率失常.,不同程度代谢性酸中毒的临床特点 轻 度 中 度 重 度 呼吸改变 不明显 深大 深大、叹气样 唇樱红色 轻微 樱红色 紫红（绀） 呼吸酮味 无 轻微 明显 面 色 苍白 苍灰 灰色或发绀 休 克 无 无、轻 重 神志改变 无 无、轻 重 恶心呕吐 无 无、有 明显 CO2 CP mmol/L 18-13 13-9 9 Vol % 40-30 30-20 20 +5%Soda 35ml/Kg 57ml/Kg 710ml/Kg,酸碱平衡紊乱,代酸：在中、重度脱水时往往都有不同

16、程度的酸中毒，它大致与脱水程度相平衡。 AG mmol/L=Na+-(CL-+HCO3- AG：正常（816mmol/L or 124）失碱性、酸性物摄入过多 高AG型代酸：获得性代酸，酸性产生排出障碍。 1）原因： a 碱性物质丢失过多 b 酸性物质产生过多 c 摄入酸性物质增多,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,钙平衡紊乱 （一）低钙血症: 血钙2.75mmol/L, 血钙正常值: 9 - 11 mg% 2.25 - 2.75mmol/L,（1）静脉补液,原则 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 见惊补钙,第一步：定液量,轻度30-50ml/kg 累积损失量 中度 50-100ml

17、/kg 重度100-120ml/kg 补液总量包括 生理需要量 60-80ml/kg 继续丢失量 10-40ml/kg 轻度 90120ml/kg 计算补液总量 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg 根据脱水程度来决定 以上为3岁以下,3岁以上减1/4,学龄儿减1/3。,第二步：定成分,等渗性脱水 1/2张(2 :3 :1) 累积损失量 低渗性脱水 2/3张(4 :3 :2) 高渗性脱水 1/3张-1/8张 （根据脱水性质来决定） 生理需要量 1/3-1/5张 继续丢失量 -1/3张,第三步：定速度,扩容阶段 20ml/kg 300 (0.5 1小时) 补液速度 累积 8

18、 10ml/kg/h(3*kg) (8 12小时) 维持 5ml/kg/h(1.5*kg) (12 16小时) 新生儿、肺炎 3-5ml/kg/h (1-1.5*kg),速度,5号针（紫色）1ml=19滴（20滴） 7号针（黑色）1ml=15滴 微量输液泵 X*ml*kg/h Gtt/min=(X*ml*kg*20gtt)/60min=X*kg/3 Gtt/min=液量ml*20gtt/60min*Xh=液量/3X,1、缺钠性低钠血症,（1）治疗原发病，去除缺钠原因 （2) 钠的补充： 血钠120-130 mmol/L,补生理盐水。 血钠120mmol/L，补高张盐水。 严重症状，特别是有惊厥

19、等神经系统症状， 血钠显著降低者，予3% NaCl。,高渗盐水计算方法,* 3% NaCl 12ml/kg, 提高血钠10mmol/L。 * 所需钠的mmol数 =130-病人血钠（mmol/L） 体重(kg) 0.6 0.9% NaCl 1ml=0.154 mmol 3% NaCl 1ml=0.5 mmol,2、纠酸,正常AG型代谢性酸中毒 PH 7.30 时要补碱，重度酸中毒时可用1.4% NaHCO3 代替2:1等张液扩容（用 5%NaHCO3加糖稀释而成） 轻度酸中毒无需补SB，经过补液，肾脏可以调节。 1.纠酸补碱量 计算 (ml) 5%NaHCO3=(22 HCO3 )值x 体重

20、5%NaHCO3 = (-BE)X0.5X 体重 先用计算量的一半，再根据临床症状及血气等进行调整 2.暂按提高血浆HCO3根5mmol/L计算: 5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg,5%SB 1ml=0.6 mmol,3、补钾,口服补钾: （轻者） 10% KCl100-200mg(1-2ml)/（kg*d),分3-6次 静脉补钾: （重者） 10% KCl300-400mg(3-4ml)/(kg*d), 其中(1-2ml）静脉补充 (1-2ml）口服补充 参 考 量 小儿1-3g/日(3mmol/ kg*d ), 成人5-10g/日,注意：,1.浓度：氯化钾应稀释成浓度

21、为0.15%-0.3%（20-40mmol/L)，不超过0.3% 2.速度：宜慢补！每日量24小时均匀滴入,最快时间不应短于6-8h ,10mmol/h 。 3.肾功能：静脉补钾必须有尿后进行(见尿补钾！)，少尿、无尿者禁用。,4、补钙,给予10%葡萄糖酸钙 5-10ml/次, 用等量的10%葡萄糖液稀释缓慢静推.,5.补镁治疗,1、硫酸镁0.20.4ml/kg， 肌内注射 2-4次/日 2、静脉注射.硫酸镁24ml/kg，以每分钟不超过ml的速度缓慢注入。稳定后以硫酸镁2ml/kg，分两次静脉滴。不可静推 3、完全纠正低镁总疗和需3周。 有肠吸收不良时，口服剂量需加大，每日硫酸镁ml/kg。

22、,儿科常见病液体疗法（一）,1 肺炎 1）一般：2030ml/Kg/d 2） 重症不能进食：6080ml/Kg/d 24h均匀输入1/5张。 3）合并腹泻：减量1/4，减张1/3，速度稍慢。 2 营养不良 1）量：减1/3 2）张力：2/3 3）扩容：按实际体重 4）注意补Ca2+、Mg2+、K+ 5）Pro、热卡供给,儿科常见病液体疗法（二）,3 新生儿 1）脱水表现不典型，酸中毒表现不典型。 2）液量比婴儿稍少，张力稍低。 3）10日内不补K+，浓度0.2%（若腹泻 3mmol/L/d） 4）注：补Ca2+、纠酸。,+注意事项,1宁少勿多，量出为入。 2一旦出现烦躁不安、P、肺啰音，按肺水

23、肿处理。 3一旦出现烦躁不安、发热，按输液反应处理。 4休克加重，循环不好，输液过慢。 5扩容：按实际体重计。,（2）口服补液,适应症 预防脱水 轻.中度脱水(无循环衰竭) 严重呕吐.明显腹胀 禁忌症 休克.昏迷等并发症 新生儿 途径：口服 与静脉补液不同 成分：ORS 速度：无扩容阶段,口服补液方法,ORS配方,新配方(2/3张) 氯化钠 3.5g 枸橼酸钠 2.5g 氯化钾 1.5g 无水葡萄糖 20 g 加水至1000ml （无味，不易变质）,米汤加盐溶液 米汤 500ml 细盐 1.75g (平啤酒瓶盖半盖）,中国腹泻病诊断治疗方案（1992年）3套治疗方案,方案一 适用于无脱水患儿，

24、米汤加盐溶液、ORS液、糖盐水 方案二 适用于轻中度脱水患儿，ORS液 方案三 适用于重度脱水患儿，静脉输液尽快纠正低血容量,练习1,患儿16个月，体重10kg, 腹泻病。 Na：120 mmol/L,渗透压：245 mmol/L ，BE ：-15mmol/L ,血压：60/45mmHg, HR：200次/分。 重度低渗性脱水，代酸。 请给予第一天正确补液。,第1天补液,补充累积丢失: 1.扩容:NS:20ml/kg=20*10=200ml NS 200ml iv 400 ml/h 2. 3:4:2=10ml*10kg*5h=500ml, 5%GS 500ml 10%NaCl 20ml IVd

25、rip 33gtt/min 5%SB 35ml 10%KCl 见尿补钾 （有条件的5小时后做血气分析或血生化。） 3:4:2=8-10ml*10kg*5h=400-500ml, 5%GS 500ml 10%NaCl 20ml IVdrip 30gtt/min 5%SB 35ml 10%KCl 10ml,补充生理需要量和继续损失量:,1.继续损失量: 1/3=25ml*10kg=250ml 5%GS 250ml 10%NaCl 7.5ml IVdrip 15gtt/min 10%KCL 5ml 2.生理需要量 1/5=25ml*10kg=250ml 4:1 250ml IVdrip 15gtt/min 10%KCL 3ml,预防措施,加强宣传教育 提倡母乳喂养 培养卫生习惯 参加体育锻炼 注意气候变化 及时消毒隔离 正确使用抗生素,THANKS！,