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1、临终关怀护理,佛山科学技术学院 保颖怡 ,社区护士岗位培训大纲,（九）临终关怀。 1.基本理论。 掌握：临终关怀的概念；临终病人的主要心理反应、生理变化；临终病人的护理；疼痛的概念，疼痛评估，控制疼痛的基本原则及方法，疼痛的护理。 熟悉：WHO癌症疼痛分级方法，临终病人家属的心理变化和指导。 2.参考学时:理论授课4学时。,人追求的目标 优生、优育、优活、优死 优死 对死亡不恐惧，不孤独，没有痛苦和遗憾，身体完整，清洁整齐，在浓厚亲情友爱氛围中告别人间 临终护理是实现优死的良好形式,第一节 临终关怀概述,一、临终关怀的有关概念 临终或终末期的含义 病人在接受治病性或姑息性医疗之后，病情仍继续恶
2、化，尽管意识还清醒，然而各种征象已显示生命即将完结。西方还强调，当事人已了解即将死亡的事实。,一、临终关怀的有关概念,临终的时限 美国：6个月以内 日本：26个月 英国：1年以内,传统死亡,个体生命活动和新陈代谢的永久停止。 临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。,脑死亡（brain death）,1对刺激无感受性及反应性； 2无运动、无呼吸； 3无反射； 4脑电波平坦。 上述标准24h内反复复查无改变，并排除体温过低（低于32）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。,濒死期,濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。 这时各系统的
3、功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度的抑制状态。 此期生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。,临床死亡期 （clinical death stage）,此期的主要指征为心跳、呼吸停止，瞳孔散大，各种反射消失 但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动，如及时采取有效的急救措施仍有复苏的可能。,生物学死亡期 （biological death stage）,此期是死亡过程的最后阶段，中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。 随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。,临终关怀的兴起和发展,
4、临终关怀（hospice ) 现代临终关怀创始人桑得斯博士（D. C. Saunders）是一名护士和社会工作者 经过努力她于1967年在英国伦敦创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关怀院”。,临终关怀的兴起和发展,1971年，美国出现第一所临终关怀病院 中国 1988年7月，天津医学院成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年10月在上海诞生了中国第一家临终关怀医院（南汇护理院）,临终关怀的定义,美国临终关怀协会（NHO）: 为临终病人及家属提供连续性的入院护理和居家护理的工作。,临终关怀的定义,临终关怀是一种特殊的卫生保健服务，是由多学科、多方面的专业人员组成的团队，为临终病人及其家属提供全面
5、的舒缓疗护，使临终病人缓解极端的病痛，维持其尊严，得以舒适安宁地度过人生最后阶段；同时使家属得到支持和鼓励并能够静心协助病人，共同度过难关，并缓解失去亲人后的痛苦和悲伤，重建生活的信心。,临终关怀的定义,临终关怀是姑息护理的一部分，也称终末期护理，它包含了一种护理理念，也是一种护理方法。通过控制症状，给病人提供身、心、灵的全面照顾，提高他们的生活质量，在有限的生存期间内保持舒适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。,临终关怀对象,不可逆转的慢性疾病终末期 急症临终病人,晚期癌症 高龄久病，4个以上重要器官持续衰竭 艾滋病人 SLE末期 不可逆转植物人 严重心肺疾病失代偿期,突发的自然灾害、意外伤害
6、 心、脑血管疾病的急性发作 各种疾病的各种危象,临终关怀的目标,舒缓末期病人的焦虑与沮丧 维持病人的舒适及自我照顾的能力 控制疼痛及其他症状 希望病人在接受临终关怀后，能够有尊严地去世 在病人去世后，仍继续照顾病人的遗属，帮助他们面对失去亲人的现实,临终关怀服务哲理,尊重人，尊重生命 不蓄意延长或缩短病人的生命 关注病人的生活质量 与病人共同面对死亡 尊重临终病人的权利 家属也是临终关怀的对象,居家型临终关怀,是护士和临终关怀专门人员访问家庭护理病人的形式,居家临终关怀护理,定义： 是以临终病人为中心，以其家庭为单位的整体护理，是通过精神、心理和身体上的护理，让病人能尽快地进入角色，接受现实，
7、稳定情绪，使其在尊严、舒适、平静之中度过人生的最后过程，关怀病人和家属，使其在情感上得到满足，以达到维持和提高身心健康，提高生活质量的目的。,居家型临终关怀,优势： 淡化病人角色 符合我国的传统文化和道德观念 费用较少,临终病人的生理反应及护理,肌肉张力丧失 大小便失禁 会阴部皮肤护理；导尿 吞咽困难 流质、半流质；鼻饲；TPN 不能自主活动 定时翻身 面容改变 眼部护理；保持口唇湿润,临终病人的生理反应及护理,胃肠道蠕动减慢 注意饮食的色、香、味；少量多餐；口腔护理；维持适量的活动 循环功能减退 密切观察生命体征、皮肤颜色、温度 保暖,临终病人的生理反应及护理,呼吸功能减退 空气新鲜 肺扩张
8、卧位 吸氧 吸痰 感知觉、意识改变： 视力障碍 环境有适当的照明 听力最后消失 不可私语 疼痛 减轻疼痛,临终病人的心理,美国精神病学家库布勒罗斯博士将临终病人的心理总结为五个典型阶段： 1、否认阶段: 否认和不相信事实 “不，不会是我！那不是真的” 2、愤怒阶段: 当病人必须面对时，他们会感到无助和绝望，从而表现出难以控制的焦虑、烦躁和怨恨。 “为什么是我？”,临终病人的心理,3、协议阶段:病人意识到并且可以面对自己目前的状况，但是仍想尽办法希望通过努力挽回。 “是的，就是我，但是”,临终病人的心理,4、抑郁阶段:“讨价还价”没有结果，病人感到焦虑、不安和悲哀，情绪低落。 “好吧，就是我，我
9、” 5、接受阶段:病人能够平静地对待自己的疾病阶段或临近的死亡。 “我准备好了”,临终病人的心理,中国的研究 73.2%还在否认期前有一个回避期， 或者代替了否认期 回避期指病人、家属和医务人员均知真实病情，但互相隐瞒、故意回避的阶段。,心理护理,一、回避期的心理护理 采取回避态度，找机会用暗示的方法慢慢渗透。稳定病人情绪 二、否认期的心理护理 了解这种反应是一种心理防御机制，给予充分的理解，不要强迫病人立即接受，不急于揭穿病情，为病人提供一些时间，耐心倾听病人诉说，让他们逐渐接受这一事实。,心理护理,三、愤怒期的心理护理 病人这时正处于一种高度应激状态下，医护人员及家属应给予理解和关怀，鼓励
10、家属和朋友多与病人沟通。 四、协议期的心理护理 医护人员应恰当应用沟通技巧帮助病人面对现状，采用适当的“欺骗”方法，许诺给予帮助，尽可能满足其心理需求, 并提出有用的建议。,心理护理,五、抑郁期心理护理 医护人员应给病人表达自己情感和顾虑的机会，耐心给予解释，并帮助他们实现可能实现的愿望。安慰、鼓励，音乐或娱乐活动转移注意力，提供舒适环境和喜欢的饮食 六、接受期心理护理 医护人员应为病人提供安静的环境，允许家人陪伴，鼓励他们表达对病人的爱和关怀。,临终病人家属的心理与护理,临终病人家属的压力 个人需求的推迟和放弃 家庭角色调整和再适应 压力增加，社会性互动减少,三、临终病人家属的心理与护理,临
11、终病人家属的护理 满足家属照顾病人的需要 鼓励家属表达感情 指导家属对病人的生活照料 协助维持家庭完整性 满足家属本身的生理需求,癌症病人临终关怀的若干问题,伦理问题：是否告诉真相 心理护理问题 安乐死问题 疼痛处理问题,疼痛的发生率,疼痛是癌症病人最痛苦、发生率最高的症状，控制疼痛是临终照顾中十分重要的内容。,疼痛的评估,一、WHO的疼痛分级：共分四级 0级：无疼痛 1级：轻度疼痛，可忍受，不影响睡眠 2级：中度疼痛，不能忍受，干扰睡眠 3级：重度疼痛，不能忍受，严重干扰睡眠，需要镇痛药,疼痛的评估,二、视觉模拟评分法,无痛,剧痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,疼痛的控制,三
12、、口述评分法 0-10分 0分 ： 无痛 10分： 剧痛,疼痛的控制,临终病人的疼痛控制以消除疼痛为主要目的，除考虑一些会引起病人不适的不良反应外，如便秘等，不必考虑成瘾等对病人意义不大的问题。,疼痛治疗的目标,当天达到七成的止痛效果，最终完全得到缓解，或受到控制（疼痛轻微，可以忍受，不觉烦扰，维持适当活动（当晚有安稳的睡眠）,疼痛的控制,药物镇痛 WHO建议的“三阶梯止痛治疗方案” 一、使用非麻醉性镇痛剂，适用于轻度疼痛 阿司匹林、安痛定、布洛芬等 二、使用弱作用的麻醉性镇痛剂，适用于中度持续性疼痛 氨酚待因、曲马多、强痛定、美沙痛等 三、使用强效的麻醉性镇痛剂，适用于重度和剧烈性疼痛 吗啡
13、、杜冷丁、盐酸二氢埃托啡等,疼痛的控制,非药物镇痛 松弛术 生物反馈法 意念止痛法 音乐疗法 针刺疗法 神经阻滞法 心理疗法,临终癌症病人的临终关怀,原则： 全人照顾 症状控制 连续性照顾 以病人及其家属为护理的基本单位 提供跨学科的医疗团队,临终癌症病人的临终关怀,工作方法： 护理程序 护士提供心理护理 症状控制：疼痛护理是重点,家居病人的癌痛处理,评估疼痛 持续监察疼痛缓解情况 确保服药剂量准确 相关知识教育 调整药物 危险药物的储存和管理 安排入院或复诊 提供心理支持 护理指导,哀伤支持-居丧期家属护理,病人死亡后 电话、家访、信件、邀请参加社区活动等和家属保持联系，抚慰家属，疏导悲痛和重建生活的信心，并对实际问题给与帮助,