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1、 单位工程竣工验收报审表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已按施工合同要求完成 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1.单位（子单位）工程质量竣工验收记录2.单位（子单位）工程质量控制资料核查表3.单位位（子单位）工程观感质量核查表4.单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表 施工单位（盖章）： 山西金腾建设有限公司 项目经理（签字）： 年 月 日预验收意见：经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 总
2、监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。单位（子单位）工程质量竣工验收记录 编号： 工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程类型工程造价1074334.41元施工单位山西金腾建设有限公司技术负责人闫杰开工日期2016.6.24项目经理赵瑞军项目技术负责人刘丽娜竣工日期2016.8.9序号项目验收记录验收结论1分部工程共4分部，经查4分部符合标准及设计要求4分部2质量控制资料核查共7项，经审查符合要求7项，经核定符合规范规定 7项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 7项，符合要求7 项，经返工处理符合要求0 项4观感质
3、量检验共抽查 9项，符合要求9项，不符合要求0项5综合验收结论参加验收单位建设单位设计单位施工单位监理单位（公章）项目负责人 年 月 日（公章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人 年 月 日（公章）项目负责人年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查表 工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工施工单位山西金腾建设邮箱公司序号资料名称份数核查意见1材质质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等；钢材、水泥、砂石、混凝土、砖、混凝土预制构件112施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；43结构安全和使用功能性检测管道水压试验；给水管道
4、冲洗消毒；管道位置及高程；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；54施工技术管理施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故（问题）处理；材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；工程会议纪要；施工日记45验收记录验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；隐蔽验收记录556施工记录接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；地基基础、地层等加固处理；顶进（掘进、钻进、夯进）；17竣工图1结论：施工项目经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日单位（子单位）工程观感质量核查表 工程名称山西法官
5、培训学院培训基地项目给水支线工程施工单位山西金腾建设有限公司序号检查项目抽查质量情况好中差1管道工程管道、管道附件位、附属构筑物位置经抽查10处，9处合格2管道设备经抽查10处，全部合格3附属构筑物经抽查7处，全部合格4回填土经抽查10处，9处合格5顶管管道结构经抽查10处，9处合格6进、出洞口全部抽查，共4处，全部合格7工作坑（井）全部抽查，共2处，全部合格8管道线形抽查10处，9处合格9抽升泵站水泵机电设备、管道安装及基础支架经抽查，合格观感质量综合评定结论：施工项目经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日 单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表 工程名称山西法官培训学
6、院培训基地项目给水支线工程施工单位山西金腾建设有限公司序号安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录检查合格2给水管道冲洗消毒记录及报告检查合格3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验检查合格4水泵安装及运行功能调试报告及抽查检验检查合格5管道位置高程及管道变形测量及汇总检查合格6混凝土试块抗压强度试验汇总检查合格7其他检查合格结论：施工项目经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日 分部工程报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 土方工程 （分部工程），经自检合格，请予以验
7、收。附件： 分部工程质量资料 施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目技术负责人（签字）： 年 月 日验收意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日验收意见： 项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。土方工程分部（子分部）工程质量验收记录 工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分部工程名称土方工程施工单位山西金腾建设有限公司技术部门负责人刘丽娜质量部门负责人朱仕序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见1沟槽开挖7合格2沟槽回填7合格3456789质量控制资料经检查
8、合格安全和功能检验（检测）报告经检查合格观感质量验收经检查合格施工单位项目经理 年 月 日 设计单位项目负责人 年 月 日 监理单位总监理工程师 年 月 日建设单位项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日 报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽开挖分项工程 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：分项工程质量检验资料其他 施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查或验收意见： 项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）： 年 月
9、日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖分项工程质量验收记录 工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分项工程名称沟槽开挖验收批数7施工单位山西金腾建设有限公司项目经理赵瑞军项目技术负责人刘丽娜序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1基坑开挖 00000200合格2基坑开挖 05001000合格3基坑开挖 10001500合格4基坑开挖 15002000合格5基坑开挖 20002500合格6基坑开挖 25003000合格7基坑开挖 30003069合格891011121314151617181920检查结论施工项目 技术负责人：年 月 日验收
10、结论监理工程师：（建设项目专业技术负责人）年 月 日 报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 00000500 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他 施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查或验收意见： 项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收
11、记录 工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖施工单位山西金腾建设有限公司专业工长郭冬刚项目经理赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 00000500GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；原状土未扰动、浸泡2地基承载力应满足设计要求；经检测满足设计要求3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测 2 点，实测 2点。一般项目4沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数槽底高程土方20两
12、井之间30313221404合格率80 %石方+20、-200槽底中线每侧宽度不小于375两井之间6380390378382370373376379382376合格率80 %沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间61:0.511:0.51：0.51;0521;051;0.531;0.491;0.511;0.51;0.5合格率90 %平均合格率83.33 %检 验 结 论合格施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限
13、公司我方已完成 基坑开挖 05001000 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他 施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查或验收意见： 项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录 编号：002工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖施工单位山西金腾建设有限公司专业工长郭冬刚项目
14、经理赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 05001000GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；原状土未扰动、浸泡2地基承载力应满足设计要求；经检测满足设计要求3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测 2 点，实测 2点。一般项目4沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数槽底高程土方20两井之间3121511130112221321合格率80 %石方+20、-200槽底中线每侧宽度不小于375两井之间6370390378376
15、370383376379382376合格率80 %沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间61:0.481:0.51：0.51;0521;051;0.531;0.511;0.511;0.51;0.49合格率80 %平均合格率80 %检 验 结 论合格施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 10001500 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项
16、工程质量检验资料施工试验室证明资料其他 施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查或验收意见： 项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录 编号：003工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖施工单位山西金腾建设有限公司专业工长郭冬刚项目经理赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 10001500GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位
17、检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；原状土未扰动、浸泡2地基承载力应满足设计要求；经检测满足设计要求3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测 2 点，实测 2点。一般项目4沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数槽底高程土方20两井之间3210128111202125合格率80 %石方+20、-200槽底中线每侧宽度不小于375两井之间6380390373382370382376379382376合格率80 %沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间61:0.51:0.51：0.51;0521;051
18、;0.531;0.511;0.511;0.51;0.49合格率90 %平均合格率83.33 %检 验 结 论合格施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 15002000 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他 施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月
19、日审查或验收意见： 项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录 工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖施工单位山西金腾建设有限公司专业工长郭冬刚项目经理赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 15002000GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；原状土未扰动、浸泡2地基承载力应满足设计要求；经检测满足设计
20、要求3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测 2 点，实测 2点。一般项目4沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数槽底高程土方20两井之间32112100110112121合格率80 %石方+20、-200槽底中线每侧宽度不小于375两井之间6376375373382375382376379382376合格率90 %沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间61:0.581:0.51：0.51:0.51:051:0.531:0.521:0.511:0.51:0.49合格率90 %平均合格率86.67 %检 验 结 论合格施工单位检查评定结果项目专
21、业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 20002500 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他 施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查或验收意见： 项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、
22、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录 工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖施工单位山西金腾建设有限公司专业工长郭冬刚项目经理赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 20002500GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；原状土未扰动、浸泡2地基承载力应满足设计要求；经检测满足设计要求3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测 2 点，实测 2点。一般项目4沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差
23、值或实测值施工单位检查情况范围点数槽底高程土方20两井之间30102111201121212合格率80 %石方+20、-200槽底中线每侧宽度不小于375两井之间6373375375382374382377379381376合格率90 %沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间61:0.581:0.51：0.51:0491:051:0.531:0.511:0.511:0.51:0.49合格率80 %平均合格率83.33 %检 验 结 论合格施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日报审、报验表工程名称：山西法官培训
24、学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 25003000 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他 施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查或验收意见： 项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录 编号：006工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分部工程名称土方工程分
25、项工程名称沟槽开挖施工单位山西金腾建设有限公司专业工长郭冬刚项目经理赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 25003000GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；原状土未扰动、浸泡2地基承载力应满足设计要求；经检测满足设计要求3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测 2 点，实测 2点。一般项目4沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数槽底高程土方20两井之间31102221021013218合格率80 %石方+20、-200槽
26、底中线每侧宽度不小于375两井之间6375375373382374382377379381376合格率80 %沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间61:0.581:0.51：0.51:051:051:0.531:0.491:0.511:0.51:0.49合格率80 %平均合格率80 %检 验 结 论合格施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 30003069 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他 施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：