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1、電子病歷系統 護理使用部分,陳健男 杏翔股份有限公司 S.tw,電子病歷 與 現行醫療法令,應以書面為之者 應簽名或蓋章者,應以書面/應簽名或蓋章者,醫師法 醫師製作病歷、處方、診斷書、死亡證明書、死產證明書（#11之1 ，#12 ，#13 ，#17） 醫師製作處方，應簽名或蓋章（#13 ） 藥師法 藥師對於處方籤，應於調劑後簽名蓋章（#18） 護理人員法 護理人員執行業務，應製作紀錄（#25 ） 助產士法 助產士非親自接生，不得出具出生證明書或死產證明書（#21） 助產士業務，應製作紀錄（#18）,應以書面/應簽章者（續）,醫療法 病人簽具手術同意書、麻醉同意書（#46） 醫院建議轉診之轉診
2、病例摘要（#50） 原診治院所提供之病例摘要及檢查報告資料（#1） 醫院對出院病人，製給出院病歷摘要（#52） 未治癒出院病人，簽具自動出院書（#52 ） 醫院不得拒給診斷書、死亡證明書、死產證明書（#54 ）,應以書面保存者,醫師法 醫師製作病歷，應保存10年（#12） 藥師法 藥師對於處方籤應於調劑後簽名蓋章，添記調劑年、月、日保存3年，含有麻醉或毒劇藥品者，保存5年（#18 ） 護理人員法 護理人員執行業務紀錄，應由機構保存10年 醫療法 病歷應指定適當之場所及人員保管，並至少保存10年（# 48）,電子病歷法令依據,醫療機構電子病歷製作及管理辦法 行政院衛生署 中華民國九十四年十一月二
3、十四日 衛署醫字第 0940203636 號令,電子病歷法令依據(續),第 1 條 本辦法依醫療法 (以下簡稱本法) 第六十九條規定訂定之。 第 2 條 醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷 (以下簡稱電子病歷) ，符合 本辦法之規定者，得免另以書面方式製作。,電子病歷法令-病歷資訊系統,第 3 條醫療機構電子病歷，其病歷資訊系統之建置，應符合下列規定： 人員操作、維護、系統變更、稽核管制，有完善之作業程序。 電子病歷存取、增刪、查閱、複製或維護之使用權限及管控機制，有明確規範。 電子病歷存取、增刪、查閱、複製、維護或稽核，其執行人員、時間及內容，應有紀錄併同電子病歷保存。 電子病歷置有備份
4、。 有效之系統故障回復及緊急應變機制。 足資確保病歷資訊系統之安全防護軟體及硬體。,電子病歷法令-製作及貯存,第 4 條 電子病歷之製作及貯存，應符合下列規定： 於本法第七十條所定保存期間，其內容可完整呈現，並可隨時列印或 取出供查驗。 本法第六十八條所定病歷或紀錄之簽名或蓋章及註明執行年月日，應 以電子簽章方式為之。 經刪改之病歷或紀錄，其刪改部分，應予保留，不得刪除。 前項第二款所稱電子簽章，應依附於電子病歷並與其相關連。,電子病歷法令-電子簽章,第 5 條 電子病歷之簽章，應憑中央主管機關核發之醫事憑證為之，並經中央主管 機關加註時戳。 前項醫事憑證之換發、補發及副卡、備用卡之核發，中央
5、主管機關得收取 證照費，其費額由中央主管機關另定之；電子簽章加註時戳，得以年費方 式收取規費，其費額由中央主管機關另定之。 第 6 條 中央主管機關得委託相關機構辦理電子簽章之時戳加註及醫事憑證之核發。 第 7 條 本辦法自發布日施行。,檢驗/病理科,檢驗項目及結果,LIS,Network,影像資料擷取,放射線科,影像調閱,RIS,影像儲存,藥局,護理站,PIS,NIS,檢查要求,藥物 處方,醫囑要求,檢驗要求,病歷調閱,診間/住院醫囑,病歷室,CIS,病歷電子化範圍,內科理學檢查,電子病歷系統整合內容,護理作業 對 資訊化需求,護理資訊系統,護理診斷 護理計畫,入院護理 出院紀要,護理病歷,
6、護理計畫,臨床護理,基本資料 身體評估,護理指導 護理紀錄,生命徵象 攝出入紀錄,護理作業流程圖,入院評估,臨床醫療照護,急診 門診 住院,出院狀況評值 出院指導,居家護理,*檢驗報告 *開刀報告 *檢查報告,*基本資料 *身體評估 *護理評估,*收案評估 *個人病史 *身體評估 *護理過程 *申報作業,醫品指標,醫療照護紀錄 批價作業,護理照護,出院準備 服務計畫,*高危群篩選 *會診轉介 *轉介結果追蹤,護理評值,醫囑 藥囑,系統目的,協助護理人員完成醫療護理工作 協助護理人員決定護理診斷，監測及解釋病人的生理變化，擬訂護理計畫，評估照護成果。 護理處理過程 評估、診斷、執行措施、評值等步
7、驟 處理書記業務等非護理專業工作 完整收集護理資料與記錄，避免重覆書寫，減少護理人員文書工作負擔。 標準化作業，避免護理人員的素質與認知差異影響護理病歷的書寫質量,系統目的(續),收集病患照護資料 有系統的收集和整理資料 溝通病患的健康狀況 應用至病患照護，提升護理照護品質 統計分析資料 護理資料庫，可供護理研究及護理教育發展使用。 協助審查護理品質 藉由對護理品質的監測，提升照護品質,由醫院評鑑角度看護理記錄,護理評估計畫與措施： 執行評估並有記錄、訂定計畫並執行 配合病患的身、心、社會等需要、了解護理措施之作用 提供病患及家屬有關健康之諮詢、協助病患疾病過程之適應、區分健康問題之緩急。 護
8、理記錄與評值： 檢討病人護理問題 具體評值護理措施 護理記錄明確並蓋章。,由醫院評鑑看護理記錄(續),依醫囑協助及執行各項醫療活動： 依醫囑協助及執行各項醫療活動並加以記錄 重視病人對治療及用藥後之反應 與醫療有關問題能與相關人員溝通 病室藥物管理健全、麻醉藥物管理健全,護理資訊架構,ER OPD,住院處,入院,病房護理站 護理病歷 臨床護理紀錄 護理計畫,出院,住院處,護理作業流程圖,HIS,HIS,NIS,電子護理病歷,護理過程支援系統,電子護理病歷架構,護理病歷,基本資料 身體評估 入院評估 入院護理 家族史 出院記要,臨床護理紀錄,生命徵象 攝出入紀錄 身體評估 護理指導 護理紀錄,護理計畫,鑑定性特徵 導因 護理診斷 護理目標 護理計畫 評值,護理電子病歷作業,以台南護專為例,