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1、签 收 号受 理 号日 期经 办 人 年 月 日山东省食品药品监督管理局行政许可事项 申 请 表申请事项：化妆品生产企业卫生许可证核发事项编号： B06 申请单位（人）： （盖章） 申请日期 ： 年 月 日山东省食品药品监督管理局 制填 表 说 明1.本申请表可从山东省食品药品监督管理局网站下载使用。2.申请表及所附申报材料必须用A4纸打印，并逐页盖章。3.申请表内容应完整、清楚、不得涂改。4.申报资料之间应当使用明显的区分标志, 并标明各项资料名称或该项资料在目录中的序号。整套资料装订成册。5.申请表所列的项目如资料过多，可另加页，盖公章后生效。6.填写此表前，请认真阅读有关法规及申办须知。
2、1申请单位名称注册地址生产地址企业类型企业所在地年总产值年销售收入法定代表人联系电话联系人联系电话邮政编码电子邮箱职工总数：检验员人数：其中：高级工程师 名 工 程 师 名 助理工程师 名 技 术 员 名建筑面积： m2其中：车间面积 m2 净化面积 m2 检验室面积 m2 仓库面积 m2产品种类：发用类 护肤类 美容修饰类 香水类 牙膏产品单元：一般液态单元 膏霜乳液单元 粉单元蜡基单元 气雾剂及有机溶剂单元 生 产 企 业 承 诺本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、复印件和原件一致。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签名 年
3、月 日申报资料（一式3份）：A尚未生产许可审查的，仅需提交化妆品生产企业卫生许可证申办申请表及化妆品卫生许可证副本原件。B申办化妆品卫生许可证的，应提交以下资料：1.所在地市级食品药品监管局出具的转报意见；2.凡申请人提交申报资料时，申报人不是法定代表人本人，应当提交法人授权委托书及申报人身份证复印件；3.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或企业营业执照副本以及法定代表人身份证复印件；4.厂区总平面图、生产场地平面图（包括生产车间，原料、成品与包装材料仓库，检验室，留样室等）和生产设备配置图；5.各类、各单元产品配方（应以表格形式在同一张表中提供包含原料序号、原料INCI名称、标准中文名称、百分含量、使用目的、原料来源等全部原料的配方表）；6.生产工艺简述及流程图；7.主要生产设备及检验设备清单（含设备名称、型号、生产厂商、数量）；8.管理文件目录（包括原料管理、生产管理、质量控制管理、卫生管理和人员管理等）；9.申请产品各类、各单元中1种产品1批次的生产记录、自检报告和化妆品资质认证检测机构出具的检验报告；10.检验人员名单、学历或接受专业培训证书复印件；11.从业人员健康检查证明复印件；12.化妆品生产现场卫生监测报告书原件；13.有必要提供的其他材料。其 他 情 况 说 明