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1、第5章 产前检查、孕妇管理及胎儿监护,沈丽萍,学习目标,1. 理解产前检查的目的、意义，了解产前检查的内容和程序。 2. 掌握妊娠期健康指导的内容和方法。 3. 掌握推算预产期的方法。 4. 掌握四步触诊及骨盆外测量。 5. 掌握胎盘功能检查。 6. 理解胎儿宫内情况的监护及胎儿成熟度检查。 7. 了解胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断。,第1节 产前检查,【产前检查的时间、次数】 产前检查的时间应从确诊为早孕时开始，如经全面检查未发现异常者，应于妊娠20周起接受产前系列检查，妊娠28周前每4周检查一次，自妊娠2836周间，每2周检查一次, 妊娠36周后每周检查一次。对有遗传病家族史或分娩史者
2、,应行绒毛培养或抽取羊水做染色体核型分析,以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率,同时还要酌情增加产前检查次数。,【首次检查的内容及方法】,（一）健康史 1一般资料 （1）年龄：年龄过小易发生难产；年龄较大,尤其是35岁以上的初产妇，妊娠高血压综合征、产力及产道异常的发病率较高。 （2）职业：接触有毒物质及放射线的孕妇易发生胎儿畸形。 （3）其它：孕妇的受教育程度、民族和信仰、婚姻状况、经济状况等。,2. 既往史 有无高血压、心脏病、糖尿病或肾脏病史；有无肝炎、结核病史及接触史，若有此类疾病，还需了解发病及治疗经过。既往有无手术、外伤史。 3月经史及婚育史 包括初潮年龄、月经周期、持续时间以及末次
3、月经第一天的日期，以便推算预产期。婚育史包括初婚年龄，丈夫的健康状况，是否为近亲婚配，流产、剖宫产、早产、死胎死产、难产次数，有无存活子女及其健康情况。既往妊娠、分娩和产褥经过，分娩方式，有无合并症和治疗情况等。 4家族史 夫妻双方有无遗传性疾病及慢性病史。如高血压、心脏病、糖尿病等，有无双胎史。 5丈夫健康状况 着重咨询有无遗传性疾病史。 6本次妊娠经过 停经后有无晨起恶心、呕吐等早孕反应；有无感冒、发热及用药情况；有无放射线接触史；胎动开始的时间；妊娠过程中有无阴道流血、头痛、头晕、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等异常情况。 7预产期的测算,【身体状况】,1全身检查 （1）观察孕妇的发育、营养
4、状况、身高、步态； （2）重要器官如心、肝、肺、肾、脑有无病变, 下肢有无水肿、四肢有无畸形； （3）乳房发育情况及有无结节、乳头凹陷等； （4）测量血压及体重，正常孕妇血压不应超过140/9OmmHg （18.7/12KPa）超过者属异常。妊娠晚期每周体重增长不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。,2产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查及肛门检查和绘制妊娠图。 （1）腹部检查 嘱其排空膀胱后仰卧于检查床上，暴露腹部，双腿略屈曲分开，使腹肌放松，检查者站在孕妇右侧。借以了解胎儿大小、胎产式、胎先露和胎方位及羊水情况等。 1）视诊：观察腹形及大小，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿。 2）触
5、诊：检查腹部肌肉紧张程度，有无腹直肌分离情况。运用四步触诊法了解胎儿大小、胎产式、胎先露、胎方位、及羊水情况等。同时，测量宫底高度及腹围，估计胎儿体重。做前三步检查手法时，检查者应面对孕妇，做第四步时,检查者面向孕妇足部。,第一步：检查者双手置于宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分,若为胎头则硬而圆，且有浮球感，若为胎臀则软而宽，且形状略不规则。 第二步：检查者左右手分别置于孕妇腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分且有时有肢体活动为胎儿
6、四肢。 第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，鉴别是胎头还是胎臀，并轻轻左右推动以确定是否已经衔接（入盆）。若仍浮动，表示尚未入盆；若已衔接，则胎先露部不能被推动。 第四步：检查者面向孕妇足部，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深压，再次判断先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆的程度。当胎先露是胎头或胎臀难以确定时,可进行肛诊或B超以协助判断。,3）听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时,胎心音在脐下方左或右侧；臀先露时，胎心音在脐上方左或右侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚（图5-2）。当腹壁紧、子宫较敏感、确定胎背方向
7、有困难时，可借助胎心音及胎先露综合分析判断胎位。,2骨盆测量 了解骨产道情况，以判断胎儿能否顺利通过产道。分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。 （1）骨盆外测量：此法常测量下列径线 : 1）髂前上棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离,正常值为2326cm。,2）髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽的距离,正常值为2528cm。 以上两径线可间接推测骨盆人口横径的长度。 3）骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第五腰椎棘突下凹陷处至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为1820cm。第五腰椎棘突下，相当于腰骶米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后连线中点下1.5cm。此
8、径线可以间接推测骨盆人口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。 4）出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8.59.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人的手拳，则一般大于8cm，即属正常。若此径线值小于8cm，则应测量后矢状径，即坐骨结节间径中点至骶尾关节的距离，其正常值为89cm，如出口横径加后矢状径之和大于15cm，一般足月胎儿可以经阴道分娩。,5）耻骨弓角度：用两拇指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度(图5-8)，正常值为90，小于800则为异常。此角度可以反应骨盆出口横
9、径的宽度。 （2）骨盆内测量：能较准确地经阴道测得骨盆大小，适用于外测量提示骨盆有狭窄者。测量应在孕2436周时进行，此时阴道较松软。测量时孕妇取膀胱截石位，严格进行外阴消毒。检查者戴无菌手套，并涂以润滑油，动作轻柔，依次进行检查。测量的主要径线有:,1）骶耻内径：也称对角径，为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.513cm，此值减去1.52cm，即为真骨盆入口前后径的长度，又称真结合径，其正常值约11cm。方法是检查者将一手的示、中指伸入阴道，用指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手示指正确标记此接触点,抽出阴道内手指，测量此接触点到中指尖的距离，即为对角径。测
10、量时，若中指尖触不到骶岬，表示对角径值大于12.5cm。 2）坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。测量方法为一手示、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间距离。,3）坐骨切迹宽度：即骶棘韧带的宽度，约3指宽（平均值55.5cm）。 3阴道检查 孕妇在妊娠早期初诊时应进行阴道内诊检查，以了解产道、子宫及附件情况，及时发现异常。若于妊娠周24周以后，应同时做骨盆内测量。妊娠最后一个月及临产后，应避免不必要的阴道检查，如确实需要，则应严格消毒,避免发生感染。,4肛门检查 可以了解先露部、骶骨弯曲度、坐骨棘、坐骨切迹宽度及骶尾关节的活动度，还可结合肛诊测量出口后矢状径。 5.
11、 绘制妊娠图 将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化，及早发现及处理孕妇或胎儿的异常情况。,(三）辅助检查 除常规检查血常规（血红蛋白、红细胞计数）、血型及尿常规（尿蛋白、尿糖、尿酮体）外，还应根据具体情况作下列检查: 1肝功能、血电解质测定、乙肝、丙肝和艾滋病标志物的检查，及心电图检查，以了解有无妊娠合并症存在。 2B超了解胎儿发育情况、羊水量、脐带情况、胎盘的附着位置及胎盘功能等。 3. 对有死胎、死产、胎儿畸形史及患有遗传性疾病的病例，应注意检查孕妇的甲胎蛋白值及进行羊水细胞培养、染色体核型分析等。,【产前复诊】 孕妇应按时进行产前检查
12、，复诊检查时，应了解孕妇自上次检查后身体状况有无改变,以便及早发现异常情况,及早处理。其内容主要有: 1有无异常症状出现，如浮肿、头晕、头痛、眼花、阴道出血、胎动异常等。 2体重、血压的变化程度是否在正常范围之内，检查有无水肿情况，程度如何，复查有无蛋白尿。 3复查胎位，听胎心，测量宫底高度、腹围，估计胎儿大小，判断是否与妊娠周数相符，及有无羊水过多等情况。 4随着妊娠进展,了解孕妇有无消极情绪发生，日常生活自理能力是否有很大变化，并判断造成不良情绪的因素，及时做好心理护理。 5结合具体情况进行孕妇保健指导，并约定下次复诊时间。 归纳为：体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、预约时间。,第2节
13、孕妇管理,【心理护理】 【加强孕期保健知识教育】 1营养指导 2活动与休息 健康孕妇可照常工作, 孕28周后应避免重体力劳动。正常孕妇要保证每日89小时的睡眠, 1-2小时的午休，以保证体力的恢复。孕妇的休息姿势以左侧卧位为佳，可以改善子宫的血液供应，同时减轻子宫对动静脉的压迫，利于减轻下肢水肿等。居室内保持安静、空气流通。,3症状护理： （1）恶心、呕吐 约半数左右妇女在妊娠6周左右出现早孕反应，12周左右消失。在此期间应少量多餐、避免油腻或有特殊气味的食物。如妊娠12周以后仍继续呕吐，甚至影响孕妇营养时，应考虑妊娠剧吐的可能，应及时去医院就诊。 （2）尿频 常发生在妊娠初3个月及末3个月。
14、妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱，约至12周左右，增大的子宫进入腹腔，尿频症状自然消失。妊娠晚期由于胎先露入盆压迫膀胱。尿频不需处理。 （3）白带增多 于妊娠初3个月及末3个月明显,是妊娠期正常的生理变化。嘱孕妇保持外阴部清洁,每日清洗外阴避免分泌物刺激，严禁阴道冲洗。穿透气性好的棉质内裤，经常更换。如分泌物过多,可用卫生巾并经常更换，增加舒适感。,（4）水肿 孕妇在妊娠后期易发生下肢浮肿，经休息后可消退，属正常。如下肢明显凹陷性水肿或经休息后不消退者，应及时诊治。嘱孕妇左侧卧位，解除右旋增大的子宫对下腔静脉的压迫，下肢稍垫高，避免长时间地站或坐，以免加重水肿的发生。如长时间站立，则两侧下肢轮流休
15、息，收缩下肢肌肉，以利血液回流。适当限制盐的摄人，但不必限制水分。 （5）下肢、外阴静脉曲张 应避免长时间站立，穿弹力裤或袜，以促进血液回流。 （6）便秘 是妊娠期常见的症状之一,尤其是妊娠前即有便秘者。嘱孕妇养成每日定期排便的习惯,多吃水果、蔬菜等含纤维素多的食物，同时增加每日饮水量，注意适当的活动。,（7）腰背痛 妊娠晚期，孕妇身体重心前移，肩、胸后仰，腰椎前突，可出现腰部疼痛。症状多不严重，一般不需处理。孕期穿平跟鞋，在俯拾或抬举物品时，保持上身直立，弯曲膝部，用两下肢的力量抬起。 （8）下肢痉挛 痉挛部位多在小腿腓肠肌，常于夜间发作。如发生下肢肌肉痉挛，嘱孕妇背屈肢体，或站直前倾，或局
16、部热敷按摩，直至痉挛消失。指导孕妇饮食中增加钙的摄入，必要时遵医嘱口服钙剂。 （9）仰卧位低血压综合征 于妊娠末期，孕妇较长时间取仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心搏出量减少，出现低血压现象。改为侧卧位后，使下腔静脉血流改善，血压迅即恢复正常。 （10）失眠 每日坚持户外活动，如散步。睡前用梳子梳头，温水洗脚，或喝热牛奶帮助入睡。,第3节 胎儿监护及胎儿成熟度检查,【胎儿宫内情况的监护】 1胎动计数 孕妇要学会自我监测胎儿的宫内状况，数胎动是一种直接方便的方法。自妊娠18-20周开始孕妇自觉胎动，正常情况下，每小时约35次。孕妇自妊娠30周开始，每天早、中、晚各数1小时胎动，三次
17、相加乘以四，即12小时的胎动次数，12小时的胎动次数不应少于10次。凡12小时的胎动次数少于10次，或逐日下降大于50%而不能恢复者，均视为子宫胎盘功能不足，胎儿有缺氧。 2胎儿电子监护,【胎儿成熟度检查】,1正确计算妊娠周数 根据孕妇末次月经；对于月经不规律或末次月经记不清的孕妇，可结合多种因素综合分析推算（可根据早孕反应开始的时间、胎动开始的时间、宫底高度、胎儿大小等加以估计）。 2测量宫高和腹围 根据测量结果估计胎儿大小。 3B超 检查可测量胎儿双顶径、头臀长、股骨长等，动态观察胎儿发育情况，并可查明联体儿、脑积水等胎儿畸形。,【胎盘功能检查】,1雌三醇测定：妊娠期间雌三醇主要由母体胆固醇经胎儿肾上腺、肝脏、胎盘共同合成。因此，血、尿雌三醇测定成为临床上了解胎儿、胎盘功能最常见的有效方法。正常值15mg/24h尿，若连续多次小于10mg/24h，或较前下降30%-40%，提示：胎盘功能低下。 2雌三醇/肌酐（E/C）比值，正常值大于15，若小于10，提示：胎盘功能低下。 3血清胎盘生乳素（HPL）测定：孕晚期若小于4mg/L，提示：胎盘功能低下。,